Medikamentöse Schmerztherapie

Das moderne Schmerzmanagement basiert auf multimodalen Ansätzen und umfasst interdisziplinäre Therapie-Methoden. Eine Schlüsselrolle spielt dabei die medikamentöse Analgesie.

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Die Pharmakotherapie ist nach wie vor Hauptbestandteil der analgetischen Behandlung. Medikamente helfen, die Schmerzintensität zu lindern und die Schmerzwahrnehmung positiv zu beeinflussen. Schmerzen können dabei, abhängig von der gewählten Substanzklasse, auf unterschiedliche Weise verringert, unterdrückt oder beseitigt werden. Je nach Wirkmechanismus greifen Analgetika an Entzündungsmediatoren, Schmerzrezeptoren oder Leitungsbahnen an. Dabei muss die jeweils individuell passende Dosierung und beste Applikationsform gefunden werden. Das gestaltet sich - insbesondere bei chronischen Schmerzen - nicht immer einfach. Je länger die Schmerzen bestehen, umso schwieriger ist die medikamentöse Schmerzlinderung. Basis der medikamentösen Schmerztherapie ist der weltweit anerkannte Dreistufen-Plan der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Substanzklassen

In der medikamentösen Schmerztherapie stehen unterschiedliche Substanzklassen zur Verfügung. Eingesetzt werden Wirkstoffe aus den Gruppen der nicht-opioiden und opioiden  Analgetika sowie der Cannabinoide. Die Auswahl muss individuell an den Patienten und die aktuelle Schmerzsituation angepasst werden.

Nicht-opioide Analgetika

Zur Gruppe der nicht-opioiden Analgetika zählen saure Antiphlogistika und Antipyretika sowie nicht-saure Substanzen. Sie stellen die erste Stufe der medikamentösen Schmerztherapie dar und wirken vorwiegend peripher. Viele Wirkstoffe kombinieren analgetische, antiphlogistische, antirheumatische und antipyretische Eigenschaften. Etliche dieser Arzneimittel sind abhängig von der Wirkstärke rezeptfrei in Apotheken erhältlich.

Saure Antiphlogistika und Antipyretika

Saure Antiphlogistika und Antipyretika gehören zur Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Alle Wirkstoffe sind Säuren mit hoher Eiweißbindung. Deshalb reichern sie sich auch besonders gut in Geweben mit niedrigem pH-Wert an – und wirken so effektiv Entzündungen entgegen. Der therapeutische Effekt beruht bei den meisten Vertretern  dieser Ordnung auf einer Inhibition der Cyclooxygenasen COX1 und COX2 mit konsekutiver Prostaglandinsynthese-Hemmung. Nachteilig wirken die Säuren in der Magenschleimhaut und in den Nieren. Daraus ergeben sich auch die Nebenwirkungen (Ulkus ventrikuli, Magenbluten, Wasser- und Elektrolytretention) der sauren Analgetika und Antipyretika. Typische Vertreter dieser Gruppe sind:

Nicht-saure antipyretische Analgetika

Nicht-saure antipyretische Analgetika verteilen sich im Unterschied zu den sauren Antiphlogistika und Antipyretika nahezu gleichmäßig im Organismus. Deshalb eignen sie sich insbesondere zur Therapie nicht-inflammatorisch bedingter Schmerzen wie beispielsweise postoperative Beschwerden. Typische Vertreter dieser Gruppe sind:

Selektive COX2-Inhibitoren

Selektive COX2-Inhibitoren, kurz Coxibe, hemmen selektiv die Cyclooxigenase 2 (COX2). Infolge kommt es zur verminderten Prostaglandinsynthese und einem Rückgang der Entzündung. Vorteil der selektiven COX2-Hemmer ist die nur sehr geringe COX1-Inhibition. So bleiben die renale Durchblutung und Nierenfunktion sowie der Prostaglandin-bedingte Magenschleimhaut-Schutz weitestgehend erhalten. Leider trüben andere unerwünschte Arzneimittelwirkungen die anfängliche Euphorie. Aufgrund gehäufter Fälle von kardiovaskulären Ereignissen wie Hypertonie und Myokardinfarkt bei langfristiger Einnahme mussten Warnhinweise und Kontraindikationen erweitert werden. Bekannte Coxibe sind:

Ketamin

Ketamin ist ein chirales Arylcyclohexylamin und als schlafvermittelndes Narkotikum vor allem aus der Anästhesie bekannt. Als Analgetikum erzeugt es Schlaf und Schmerzfreiheit bei weitgehend erhaltenen Schutzreflexen. Der genaue Wirkmechanismus von Ketamin ist noch nicht abschließend geklärt. Bekannt ist, dass der Wirkstoff den Glutamat-NMDA-Rezeptorkomplex beeinflusst. Dafür bindet Ketamin nicht-kompetitiv antagonistisch am NMDA-Rezeptor und blockiert diesen allosterisch. Infolge wird die Wirkung der Glutaminsäure unterbunden und der neuronale Kalziumeinstrom blockiert. Zudem hemmt Ketamin die NMDA-Rezeptor-abhängige Freisetzung von Acetylcholin und inhibiert weitere Glutamatrezeptoren. Des Weiteren vermittelt Ketamin eine schwach agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren und bindet selektiv agonistisch an die GABAA-Rezeptor-Typen α6β2δ und α6β3δ. Der analgetische viszerale Effekt von Ketamin ist im Vergleich zur somatischen Analgesie nur schwach ausgeprägt.

Ziconotid

Ziconotid (Prialt Infusionslösung) ist ein N-Typ-Calciumkanalblocker (NCCB) und wird in der Therapie schwerer chronischer Schmerzen eingesetzt. Der Wirkstoff inhibiert den Kalziumeinstrom in die primären nozizeptiven afferenten Nerven, die im Hinterhorn des Rückenmarks enden. Infolge wird die Neurotransmitter-Freisetzung gehemmt und die Schmerzweiterleitung zur Großhirnrinde herabgesetzt. Zudem wird Ziconotid eine neuroprotektive Wirkung zugesprochen.

Opioide Analgetika

Opioide Analgetika sind eine Gruppe heterogener natürlicher und synthetischer Substanzen, die allesamt an Opioidrezeptoren wirken. Opioide wirken stark analgetisch, weisen jedoch bei indikationskonformer Dosierung ein relativ geringes Nebenwirkungs-Potential für das renale, hepatische und kardiovaskuläre System auf. Unerwünschte Wirkungen sind vor allem eine Abhängigkeitsentwicklung, Atemdepression und Obstipation. Das Wirkspektrum opioider Analgetika ist gruppenspezifisch vielgestaltig und komplex. Unterschieden werden reine Agonisten, gemischte Agonisten-Antagonisten, partielle Agonisten und reine Antagonisten. Zudem werden opioide Analgetika mit schwacher und starker Wirksamkeit unterteilt. Zu den schwach wirksamen Opioiden gehören Tramadol, Tilidin und Codein. Stark wirksame Opioide sind beispielsweise Buprenorphin, Fentanyl, Morphin, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin und Sufentanil.

Reine Agonisten

Reine Agonist-Opioide wirken ausschließlich aktivierend an Opioidrezeptoren. Sie weisen eine hohe Affinität und große intrinsische Aktivität zu µ-Rezeptoren sowie eine geringere Affinität zu K-Rezeptoren auf. Ihre Wirkung kann durch Opioid-Antagonisten komplett aufgehoben werden. Deshalb ist es auch nicht sinnvoll, reine Agonisten mit gemischten Agonisten-Antagonisten zu kombinieren. Zu den reinen Agonisten gehören:

Gemischte Agonisten-Antagonisten

Gemischte Agonisten-Antagonisten vom Opioid-Typ wirken als Liganden mit hoher Affinität zu Zellen, die µ-Rezeptoren exprimieren, haben jedoch nur eine sehr schwache intrinsische Aktivität. Aus letzterem resultiert auch die antagonistische Komponente. Im Gegensatz dazu ist ihre Affinität und intrinsische Aktivität an K-Rezeptoren sehr hoch ausgeprägt. An δ-Rezeptoren wirken sie ebenfalls agonistisch. Der wichtigste therapierelevante Vertreter aus der Gruppe der gemischten Agonisten-Antagonisten ist Nalbuphin.

Partialagonisten

Der einzige Vertreter der Partialagonisten ist Buprenorphin. Als Ligand bindet der Wirkstoff mit hoher Affinität an µ-Opioidrezeptoren und wirkt dort als partieller Agonist. Am K-Opioidrezeptor vermittelt Buprenorphin partiell agonistische und stark antagonistische Effekte. Buprenorphin ist von allen Opioiden der Wirkstoff mit der längsten Wirkdauer.

Reine Antagonisten

Reine Antagonisten wirken an allen Opioid-Rezeptortypen kompetitiv hemmend. Üblicherweise werden sie zur Aufhebung opioider Wirkungen angewandt. Typische Einsatzgebiete sind Intoxikationen, Entwöhnungsbeahndlungen und Narkosebeendigung. Zu den reinen Antagonisten gehören Naloxon und Naltrexon.

Cannabis und Cannabinoide

Cannabis und Cannabinoide werden in der analgetischen Behandlung immer beliebter. Zur Verfügung stehen Cannabidiol (CBD) und Tetrahydrocannabinol (THC). Die Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wirken besonders effektiv in der Schmerztherapie von Tumorpatienten und gegen Spastizität bei Multipler Sklerose. Zudem wurden Cannabis und Cannabinoiden positive Effekte bei Lähmungen und Konvulsionen, Zytostatika- und Strahlentherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen, neuropathischen Schmerzen, ADHS, dem Tourette-Syndrom und in der palliativen Therapie von AIDS und Karzinomerkrankungen bescheinigt.

In Deutschland sind Ärzte aller Fachrichtungen (ohne besondere Zusatzqualifikationen) berechtigt, Cannabis und Cannabinoide off-label als verkehrsfähige Betäubungsmittel im Rahmen eines individuellen Heilversuchs zu verschreiben. Als Medikamente stehen das Sublingualspray Sativex (Wirkstoff Nabiximols aus pflanzlichem THC und CBD) sowie Nabilon (vollsynthetisches THC-Derivat) und Dronabinol (teilsynthetisches, strukturidentes THC) zur Verfügung.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 22.02.2018

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