Infusionsschlauch Medikamente

Opioide Analgetika sind Standardtherapeutika in der Onkologie, Notfall- und Palliativmedizin. Sie haben als gemeinsame Referenzsubstanz das Opiat Morphin und vermitteln ihre Wirkung an Opioidrezeptoren. Nach ihrer analgetischen Wirksamkeit werden sie in niedrig- und hochpotente Opioide eingeteilt. Opioidanalgetika können oral, buccal, sublingual, nasal, rektal und transdermal sowie intravenös, epidural und intrathekal verabreicht werden. Dabei werden schnell anflutende und retardierte Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung unterschieden. Auswahl und Applikationsform richtet sich nach der Indikation und gewünschten Analgesie. Ziel der Behandlung ist eine weitest mögliche Schmerzfreiheit des Patienten.

Basistherapie und Bedarfsmedikation

Die opioide Analgesie gilt in der Onkologie und Palliativmedizin sowie bei anderen Schmerzpatienten als Goldstandard. Unterschieden werden dabei Basistherapie und Bedarfsmedikation. Die Basistherapie erfolgt in der Regel mit Präparaten, die den Wirkstoff retardiert freisetzen. Bei unerwartet auftretenden Durchbruchschmerzen benötigen viele Patienten zusätzlich ein schnell wirksames Opioid. Beliebte Darreichungsformen dafür sind Nasensprays, Lollis oder sich schnell auflösende Schmelztabletten. Idealerweise sollten Schmerzspitzen mit dem gleichen Wirkstoff kupiert werden, der auch als Basismedikation gegeben wird. Für eine effiziente Analgesie muss das richtige Verhältnis von Tagesdosis des retardierten Präparats zur Dosis des schnell wirkenden Arzneimittels berechnet werden.

Berechnung der Akutmedikation

Die Dosis der Bedarfsmedikation sollte prinzipiell 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis betragen. Bei einer dreimaligen Einnahme von 60 mg Morphin pro Tag sind das 180 mg pro 24 Stunden. Die Bedarfsmedikation sollte demnach bei 20 bis 30 mg Morphin liegen. Wird als Bedarfsmedikation ein anderer Wirkstoff bevorzugt, muss die Äquivalenzdosis exakt ermittelt werden. So entsprechen 20 mg Morphin beispielsweise 4 mg Hydromorphon, 10 mg Oxycodon oder 200 μg Fentanyl. Bei einer unzureichenden analgetischen Wirkung, kann die Akutmedikation nach wenigen Minuten wiederholt verabreicht werden.

Nebenwirkungen

Opioide Analgetika gelten als relativ gut verträglich. Bei indikationsbezogener Einnahme kommt es kaum zu schweren Nebenwirkungen. Unerwünschte Ereignisse gibt es jedoch auch bei der Opioidtherapie. So ist insbesondere zu Beginn der Therapie Obstipation eine häufige Begleiterscheinung. Bis zu 90 Prozent der Patienten entwickeln eine gestörte Darmperistaltik. Diätetische Maßnahmen reichen in aller Regel nicht aus, diese wieder zu normalisieren. Deshalb sollten bei einer Opioidtherapie regelmäßig prophylaktisch Laxantien gegeben werden. Weitere unerwünschte Ereignisse sind Nausea und Emesis, Pruritus, Sedierung, Somnolenz, Verwirrtheit und Halluzinationen.

Bei längerer Behandlungsdauer und Einnahme hoher Dosen sowie bei nicht-indikationsbezogener Anwendung gehen Opioid-Behandlungen mit einem erhöhten Abhängigkeits- und Missbrauchspotential einher. Die größte Gefahr einer missbräuchlichen Anwendung besteht in einer Opiat-Intoxikation.

Opiat-Intoxikation

Eine Opiat-Intoxikation ist eine potentiell lebensbedrohliche Situation. Klassische Anzeichen einer Opioid-Intoxikation sind Bewusstlosigkeit, beidseitige Miosis (sogenannte Steckis) und Atemdepression. Diese Symptom-Trias wird ggf. von einem hämorrhagischen Lungenödem begleitet. Weitere hinweisgebende Symptome sind Bradykardie, Abnahme von Körpertemperatur und Muskeltonus, Hyporeflexie bis Areflexie, Krampfanfälle sowie Rhabdomyolyse (Crush-Syndrom). Bei Verdacht auf eine Opiat-Intoxikation sollte ein Therapieversuch mit intravenösen Naloxon Bolusinjektionen eingeleitet werden (Titrationsantagonisierung). Zudem sind die Atemwege freizuhalten, mitunter sind eine assistierte Beatmung und kreislaufstabilisierende Maßnahmen indiziert.

Opioide und aktive Teilnahme am Straßenverkehr

Die dauerhafte Einnahme von Opioiden macht nicht automatisch fahruntauglich - eine Annahme, die immer noch weit verbreitet ist. Bei stabiler Einstellung mit retardierten Opioiden scheint die Fahrtüchtigkeit nicht wesentlich beeinträchtigt zu sein. Es gibt jedoch Ausnahmen. Zu Beginn einer Opioidtherapie, bei Einnahme schnell wirkender Präparate, bei Dosiserhöhung und bei einer Co-Medikation mit anderen sedierenden Wirkstoffen kann mitunter das Reaktionsvermögen soweit beeinträchtigt sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Arbeiten ohne sicheren Halt oder zum Bedienen von Maschinen eingeschränkt ist. Der Arzt sollte dokumentieren, dass der Patient über diese Gefahren aufgeklärt wurde.

Opioide in der Polizeikontrolle

Nimmt ein Verkehrsteilnehmer unter dem Einfluss berauschender Mittel am aktiven Fahrzeugverkehr teil, begeht er nach gültigem Straßenverkehrsgesetz eine Ordnungswidrigkeit. Ausnahmefälle sind Personen, die eine ärztliche Verordnung in Form eines Opioidausweises vorlegen können, in der entsprechende Medikamente zur Behandlung einer Krankheit verschrieben wurden. Jedoch müssen eine stabile Opiatdosis und ein sicherer, verantwortungsvoller Umgang gewährleistet sein sowie eine missbräuchliche Anwendung ausgeschlossen werden können. Außerdem haben die Ministerien festgehalten, dass es eine Reihe von Erkrankungen gibt, bei denen erst durch entsprechende Arzneimittel das Führen von Kraftfahrzeugen wieder möglich wird. Konkret bedeutet das: Wer schmerzbedingt nicht mehr fahren kann, hat die Chance, durch eine effiziente analgetische Therapie die Fahrtauglichkeit wieder zurückzugewinnen.

Fahruntüchtigkeit

Dennoch gibt es auch während der Behandlung mit opioiden Analgetika Einschränkungen, die eine aktive Teilnahme am Straßenverkehr untersagen. In folgenden Situationen gelten Patienten trotz ärztlicher Bescheinigung als nicht fahrtüchtig:

  • während der Neueinstellung einer Opioidtherapie oder einer Umstellung von Präparaten
  • 24 Stunden nach der Einnahme von Bedarfsanalgetika
  • bei Schwindel, erhöhter Müdigkeit, Benommenheit, Seh-, Kreislauf- und Gleichgewichtsstörungen
  • bei beeinträchtigter Motorik - sei es durch die Schmerzmitteleinnahme oder durch die Grundkrankheit
  • bei Einschränkung von Konzentration, Reaktionsvermögen und Orientierung
  • wenn akute Schmerzspitzen und unkontrollierbare Schmerzattacken (Durchbruchschmerzen) bestehen
  • nach Therapie-Eigenmächtigkeiten (Dosisänderung ohne ärztlichen Rat oder selbständiges Absetzen von Medikament)
  • bei zusätzlichem Konsum von Alkohol und anderen Rauschmitteln
  • bei missbräuchlicher Anwendung und Suchterkrankung.


Wichtig ist zudem, auf mögliche Co-Medikationen zu achten. Antikonvulsiva, Antidepressiva und Sedativa können die Fahrtüchtigkeit ebenfalls beeinträchtigen. Am besten dokumentiert der Arzt schriftlich, auf diese Einschränkungen hingewiesen zu haben. Eine Kopie kann dem Patienten ausgehändigt werden. Zudem sollte Patienten mit einer Opioidanalgesie empfohlen werden, dass sie vorzugsweise einen Opioidausweis im Straßenverkehr mit sich führen.

Opioidausweis

Wer regelmäßig Opioide einnimmt, sollte grundsätzlich einen entsprechenden Ausweis bei sich haben. Das gilt insbesondere bei der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr sowie auf Reisen. In diesem Schmerzpass sind Wirkstoff, Art und Dosierung der Opioidtherapie vermerkt. Das schützt zum einen, bei Verkehrskontrollen entsprechend gewappnet zu sein. Zum anderen ist beispielsweise auch in fremden Krankenhäusern nach Unfällen oder bei Arztbesuchen im Urlaub eine Verordnung der bewährten Medikamente gewährleistet. Auch bei Kontrollen an Flughäfen oder beim Zoll kann so der mitgeführte Bedarf an Opioiden schnell erklärt werden.

Das Dokument sollte Zusammen mit einer schriftlichen Einnahmeverordnung des behandelnden Arztes am besten in der Brieftasche verwahrt werden. Günstig ist es auch, Freunde oder Angehörige über den Ausweis zu informieren, damit sie im Notfall das Dokument vorlegen können.

Wo gibt es den Ausweis?

Ein Opioidausweis kann bei der Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie oder bei der Deutschen Schmerzliga angefordert werden.

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie
Adenauerallee 18
61440 Oberursel
Tel.: 06171-286060
Internet: www.dgschmerztherapie.de
e-mail: info@dgschmerztherapie.de

Deutsche Schmerzliga e.V.
Adenauerallee 18
61440 Oberursel
Tel.: 06171-286 053
Internet: www.schmerzliga.de
e-mail: info@schmerzliga.de
Schmerzmittel und Autofahren

Sexualität und Kinderwunsch während der Opioidtherapie

Die regelmäßige Einnahme von Opioiden führt nur selten zu Beeinträchtigungen der Sexualität. Nur gelegentlich lässt die Libido nach oder vorbestehende Störungen wie Impotenz können sich durch die Anwendung von Opioidanalgetika verstärken. Viel häufiger aber ermöglicht eine suffiziente Schmerztherapie erst wieder ein erfülltes Liebesleben. Verursacht die Behandlung mit opioiden Analgetika Probleme, hilft häufig schon der Wechsel auf ein anderes Präparat oder eine Anpassung der Begleitmedikation.

Eine Opioidtherapie ist grundsätzlich kein Hindernis für eine Schwangerschaft. Dennoch sollten Art, Umfang und Dosis vor einer Kinderwunschplanung erneut kritisch überprüft und gegebenenfalls angepasst/reduziert werden. Opioide wirken zwar auch in der Schwangerschaft effektiv und relativ sicher, beeinträchtigen mitunter aber den weiblichen Hormonstatus. Bei bestehendem Kinderwunsch sollten daher auch entsprechende Hormone (u. a. Estrogen, FSH, LH) bestimmt und gegebenenfalls substituiert werden.

Opioide in der Schwangerschaft

Derzeit gibt es keine Hinweise, dass opioide Analgetika teratogen oder embryotoxisch wirken. Dennoch Cave: Opioide sind plazentagängig. So kann der Fetus einer Mutter unter Opioidtherapie während der Schwangerschaft eine körperliche Abhängigkeit von den Substanzen entwickeln. Nach der Geburt – und ohne weitere Opioidzufuhr – kommt es dann zu einem neonatalen Abstinenzsyndrom mit Symptomen wie Fieber, Erbrechen, Reizbarkeit oder Krämpfen. Mitunter ist sogar – bei entsprechender klinischer Überwachung – eine Opioidtherapie des Neugeborenen zur Vermeidung von Entzugssymptomen indiziert. Die Entwöhnung erfolgt dann schrittweise ausschleichend. Die Entzugsbehandlung der Kinder gilt im Verhältnis zu einer unter unerträglichen Schmerzen erlebten Schwangerschaft als wesentlich kleineres Problem. In der modernen Schmerztherapie gilt: Auch Schwangere haben das Recht auf eine adäquate Analgesie.

Opioide und Stillen

Opioide gehen in die Muttermilch über und werden beim Stillen auf den Säugling übertragen. Eine vereinzelt erfolgte Opioid-Gabe in der Stillzeit gilt für den Säugling allerdings als unproblematisch. Auch in der frühen postpartalen Phase scheint das Problem auf Grund der geringen Muttermilchmengen eher vernachlässigbar. Das bedeutet, dass auch Frauen mit einer Opioidtherapie nicht zwingend auf das Erlebnis Stillen verzichten müssen. Es kann sogar als Vorteil angesehen werden, dass gestillte Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft mit Opioiden behandelt wurden, bei fortgesetzter Opioidtherapie der Mutter in der Stillzeit weniger Entzugssymptome als nicht gestillte Säuglinge entwickeln.

Opioide Schmerzmittel auf Reisen

Auch Schmerzpatienten haben ein Recht auf Erholung. Es wird jedoch empfohlen, sich frühzeitig vor Reiseantritt über die ärztliche Versorgung im Urlaubsland sowie über die rechtlichen Bestimmungen zur Mitnahme opioider Schmerzmittel zu informieren. Grundsätzlich gilt: Opioide Analgetika, die vom Arzt im Rahmen der geltenden Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) verschrieben wurden, dürfen in angemessenen Mengen für die Dauer des Urlaubes - ausschließlich für den eigenen Bedarf – mitgeführt werden. Die Mitnahme von Betäubungsmitteln durch beauftragte Personen ist nicht zulässig.

Reisen ins Gebiet des Schengener Abkommens

Für Reisen ins Gebiet des Schengener Abkommens (zur Zeit Belgien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Italien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien und Ungarn) empfiehlt sich ein Formular nach Artikel 75 des Schengener Durchführungsübereinkommens. Diese Bescheinigung muss vor Antritt der Reise vom Arzt ausgefüllt und durch die oberste Landesgesundheitsbehörde oder eine von ihr beauftragte Stelle beglaubigt werden. Die Bescheinigung ist maximal 30 Tage gültig. Für jedes verschriebene Betäubungsmittel ist eine gesonderte Bescheinigung erforderlich.

Reisen in andere Länder

Bei Reisen in andere Länder wird die Mitnahme eines Opioidausweises empfohlen. Zudem ist eine mehrsprachige ärztliche Bescheinigung (zumindest aber in Englisch und der Landessprache des Urlaubsziels) über Angaben zu Einzel- und Tagesdosierungen, Wirkstoffbezeichnung und Dauer der Reise hilfreich. Diese Bescheinigung sollte ebenfalls durch die zuständige oberste Landesgesundheitsbehörde oder eine von ihr beauftragte Stelle beglaubigt werden. Bei Reisen in eher untypische Urlaubsländer wird dringend angeraten, Informationen über rechtliche nationale Bestimmungen frühzeitig vor Reiseantritt bei der jeweils zuständigen diplomatischen Vertretung des Urlaubsgebiets und der Transitländer zu erfragen. Möglicherweise verlangen die Länder zusätzlich Importgenehmigungen, schränken die Menge der mitzuführenden Betäubungsmittel ein oder verbieten die Mitnahme von bestimmten Betäubungsmitteln sogar generell. Kontaktadressen zu den jeweiligen diplomatischen Vertretungen findet man auf den Internetseiten des Auswärtigen Amts.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 10.04.2016