Migräne

Schmerzen sind eine hochkomplexe, subjektive Sinneswahrnehmung, die in ihrer Intensität individuell sehr variieren kann. Schmerz wird über Reize von Nozizeptoren des peripheren Nervensystems ausgelöst und im zentralen Nervensystem verarbeitet, ausgewertet und interpretiert. Wie stark Schmerzen empfunden werden, hängt dabei von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren ab. Ähnliche Schmerzmuster können deshalb sehr unterschiedlich wahrgenommen werden. Die Modalitäten reichen von dumpf drückend oder leicht ziehend bis scharf stechend, bohrend, schneidend und quälend brennend. Dabei ist Schmerz bis auf wenige Ausnahmen negativ konnotiert. Von der Internationalen Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes bzw. der International Association fort he Study of Pain (IASP) wird Schmerz folgendermaßen definiert:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

Einteilung Schmerz

Schmerzen treten als akutes Warnsignal oder einzelnes Symptom einer Erkrankung auf oder besitzen selbst Krankheitscharakter. Sie können nach Ätiologie, Qualität, Intensität und Lokalisation sowie nach Ursache, Schmerzauslösung und Schmerzumstände eingeteilt werden. Zudem wird zwischen akuten und chronischen Schmerzen unterschieden.

Ätiologie

Schmerzen lassen sich ätiologisch nach ihren pathophysiologischen Entitäten in Nozizeptorschmerzen, nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen, neuropathische bzw. neurogene Schmerzen und dysfunktionale Schmerzen einteilen. Zudem gibt es chronische Schmerzsyndrome mit unterschiedlichen pathogenetischen Schmerzmechanismen, die als Mixed Pain bezeichnet werden.

Nozizeptorschmerzen gehören zu den „klassischen“ (patho)physiologischen Schmerzen. Sie äußern sich akut somatisch oder viszeral. Eine Gewebeschädigung bzw. Verletzung von Zellverbänden führt zu einer direkten Erregung der Nozizeptoren, deren Signale von der Peripherie über die spinothalamische Bahn im Rückenmark zum Nucleus ventralis posterolateralis thalami und sensomotorischen Kortex (Schmerz-Lokalisation) sowie über die spinoparabrachiale Bahn zu medialem Thalamus und limbischen Strukturen (Schmerz-Emotionalität) weitergeleitet werden. Eine Nozizeptor-Reizung kann ischämisch, thermisch, mechanisch oder chemisch erfolgen.

Nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen werden durch endogene Mediatoren im Rahmen von Entzündungen ausgelöst. Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine, Substanz P, Serotonin und Bradykinin führen zu einer Sensibilisierung von peripheren Nozizeptoren. Des Weiteren vermittelt das inflammatorische Geschehen die Synthese weiterer Nozizeptoren in den entsprechenden Spinalganglien.

Neuropathische bzw. neurogene Schmerzen entstehen infolge einer neuronalen Schädigung von Nervenfasern im peripheren oder zentralen Nervensystem. Ursache dafür können beispielsweise Viren (z.B. Postzosterneuralgie), dauerhaft erhöhte Blutzuckerkonzentrationen (z.B. diabetische Neuropathie), Amputationen (Phantomschmerzen) oder eine Querschnittlähmung sein. Neuropathische Schmerzen werden aufgrund der permanenten Schmerzimpulse häufig chronisch.  

Dysfunktionale Schmerzen haben psychologische, seelische und/oder soziale Faktoren als Ursache. Starke seelische Emotionen aktivieren ähnliche Hirnareale wie somatisch bedingte Schmerzen. Damit wird die Schmerzwahrnehmung als Reaktion auf emotionale Einflüsse erklärt, ohne dass strukturelle Veränderungen bestehen.

Mixed Pain sind Schmerzen, denen Pathophysiologien von Nozizeptorschmerzen, neuropathischen Schmerzen und/oder dysfunktionalen Schmerzen zugrunde liegen. Die Schmerzkomponenten treten dabei gemeinsam, aber in unterschiedlich starker Intensität auf.

Schmerzqualität

Schmerzen werden qualitativ unterschiedlich wahrgenommen. Dabei werden affektive Schmerzqualität (heftig, quälend, lähmend, vernichtend usw.) und sensorische Schmerzwahrnehmung (stechend, brennend, drückend, ziehend usw.) unterschieden. Oft gibt die subjektive Schmerzempfindung bereits einen Hinweis auf die Ätiologie. So haben Nozizeptorschmerzen häufig eine drückende, stechende, bohrende oder ziehende Qualität. Neuropathische Schmerzen werden hingegen meist als einschießend, kribbelnd, brennend oder elektrisierend beschrieben. Nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen sind charakteristischerweise pulsierend, pochend oder hämmernd und dysfunktionale Schmerzen werden oft mit sehr ausdrucksstarken affektiven Attributen beschrieben.

Schmerzintensität

Die Schmerzintensität gibt Aufschluss über die Schmerzquantität und ist ein wichtiger Indikator zur Verlaufs- und Therapiekontrolle. Um Veränderungen in der Schmerzstärke zu erfassen, werden häufig Schmerzskalen und Schmerzfragebögen eingesetzt. Darin wird festgehalten, wie stark der Schmerz empfunden wird. In der Praxis übliche Methoden sind die visuelle Analogskala (VAS), verbale Ratingskala (VRS) und die numerische Ratingskala (NRS). Neben der aktuellen Schmerzintensität werden häufig auch die noch tolerierbare und zufriedenstellende Schmerzstärke ermittelt sowie Alltagsaktivitäten, Schlafqualität, Stimmungen und Belastbarkeit erfasst.

Schmerzlokalisation

Die Schmerzlokalisation gibt an, in welchem Körperbereich der Schmerz wahrgenommen wird. Dafür gibt es einfache Körperschemata mit Ganz- und Teilkörperansichten. Neben den direkt schmerzhaften Arealen werden dort auch die Bereiche, in denen der Schmerz möglicherweise ausstrahlt, eingetragen. Die Schmerzlokalisation gibt zusammen mit der Schmerzqualität und Schmerzintensität erste Hinweise auf die Erkrankung. Typische Schmerzlokalisationen sind:

•    Kopf (Migräne, Clusterkopfschmerzen bzw. Horton-Neuralgie, Spannungskopfschmerzen)
•    Gesicht (Trigeminusneuralgie, atypischer Gesichtsschmerz, kraniomandibuläre Dysfunktion bzw. Costen-Syndrom oder Dentalgie)
•    Hals (Pharyngitis, Laryngitis, Tonsillitis, Tracheitis)
•    Brust (Angina pectoris, Herzinfarkt, Pneumonie, Ösophagitis)
•    Rücken (Zervikozephalgie, BWS- und LWS-Syndrom, Protrusion/Prolaps, Lumboischialgie, Sakralgie)
•    Bauch (Appendizitis, Cholecystitis, Pankreatitis, Ulcus ventrikuli/duodeni, Colon irritable)
•    Unterleib (Adnexitis, Urethritis, Prostatitis, Zystitis)
•    Muskeln (Fibromyalgie, Myasthenie, Muskeldystrophie, Amyotrophe Lateralsklerose, Muskelkater)
•    Gelenke (Arthritis, Arthrose, Hyperurikämie, Spondylarthropathien, Osteochondropathien)
•    Knochen (Wachstumsschmerzen, Frakturen, Fissuren, Osteoporose, Osteochondrome, Osteosarkome, multiples Myelom bzw. Plasmozytom).

Schmerzursache

Jeder Schmerz hat eine Ursache. Meist wird die schon in der Anamnese offenkundig. Mitunter gestaltet sich die Suche danach jedoch nicht ganz einfach. Neben Berufserfahrung helfen dann labordiagnostische Maßnahmen, Bildgebung, Biopsie und diverse Testverfahren. Häufige Schmerzursachen sind Traumata, Entzündungen, Tumorerkrankungen, Ischämien, Operationen, neuronale Dysfunktionen und psychogene Ereignisse.

Schmerzauslösung

Mitunter gibt es Methoden, Schmerzen auszulösen bzw. zu provozieren oder zu verstärken. Mit unterschiedlichen Untersuchungsmanövern kann so die Verdachtsdiagnose untermauert werden. Typische Schmerzauslöser sind Berührung, Druck, Dehnung, Klopfreize oder Kompression. In Praxis und Klinik gängige Standardverfahren sind:

  • Loslassschmerz (ipsi- und kontralateral), z.B. Blumberg-Zeichen bei Appendizitis oder Peritonitis
  • Tastschmerz: z.B. Murphy-Zeichen bei Cholezystitis
  • Klopfschmerz, z.B. Flankenklopfschmerz bei Pyelonephritis, Chvostek-Zeichen bei Hypokalzämie
  • Druckschmerz, z.B. Tenderpoints bei Fibromyalgie, Meyersche Druckpunkte bei tiefer Beinvenenthrombose
  • Kompressionsschmerz, z.B. Gaenslen-Zeichen bei rheumatoider Arthritis
  • Spannungsschmerz, z.B. Homans-Zeichen bei Phlebitis und Phlebothrombose
  • Dehnungsschmerz, z.B. Kernig- oder Lasègue-Zeichen bei Meningismus, Sitkowski-Zeichen bei Appendizitis
  • Douglas-Schmerz, z.B. Douglas-Zeichen bei entzündlichen Prozessen im Bauchraum wie Appendizitis oder Divertikulitis.

Schmerzumstände

Häufig treten Schmerzen situationsbezogen auf. Typische Schmerzumstände sind Ruhe, Belastung und Bewegung. Beispiele für situationsbezogene Schmerzen sind:

 

  • Ruheschmerz im Liegen oder Sitzen, unabhängig von körperlicher Aktivität (z.B. rheumatoide Arthritis, pAVK Stadium 3 nach Fontaine, Herzinfarkt)
  • Anlaufschmerz/Loslaufschmerz zu Beginn eines Bewegungsablaufs (typischer Schmerzcharakter bei Arthrose)
  • Bewegungsschmerzen bei aktiver oder passiver körperlicher Bewegung (z.B. Osteochondropathie, Polyneuropathie, Fibromyalgie)
  • Belastungsschmerzen bei bestimmten körperlichen Aktivitäten oder mechanischer Belastung (z.B. KHK, stabile Angina pectoris, Polyarthritis)
  • Durchbruchschmerzen als abrupte Schmerzattacken trotz kontinuierlicher und suffizienter Analgesie (charakteristisch bei malignen Tumorerkrankungen)
  • Nachtschmerzen beim Schlafen (z.B. postoperativ, Spinalkanalstenose, Restless-legs-Syndrom)
  • Kälteschmerz bei tiefer Temperatur oder Temperatursturz (z.B. Kältekopfschmerz, Dentalgie, Raynaud-Syndrom)
  • Alkohol-bedingte Schmerzen als Lymphknotenschmerzen nach Alkoholgenuss (Leitsymptom von Morbus Hodgkin).

Akuter Schmerz

Akute Schmerzen treten meistens plötzlich auf und sind zeitlich limitiert. Der Akutschmerz gilt als lebenserhaltendes Warn- und Alarmsignal des Körpers, zeigt Schädigungen auf, dient zum Schutz vor Überlastungen und ist wegweisend in der Diagnosefindung. Häufige Ursachen sind Verletzungen, Unfälle, Entzündungen, Verbrennungen, Prellungen, Frakturen oder Operationen. Menstruations- und Zahnschmerzen treten ebenfalls häufig akut auf. Der zugrundeliegende Reiz entscheidet bei akuten Schmerzen über Ausmaß und Intensität der Beschwerden. Die Bandbreite reicht von leicht, nur wenig störend bis unerträglich und kaum mehr zu beherrschen. Sobald die Ursache beseitigt bzw. geheilt ist, klingen akute Schmerzen üblicherweise von selbst ab. Schmerzen, die nach abgeschlossener Krankheit oder Therapie länger als drei Monate bestehen, besitzen eine erhöhte Tendenz zur Chronifizierung.

Chronischer Schmerz

Chronische Schmerzen bestehen in der Regel länger als drei Monate und haben den direkten Bezug zum auslösenden Ereignis verloren. Dauern sie weiter an, besteht die Gefahr eines eigenständigen Krankheitsbilds in Form des chronischen Schmerzsyndroms. Chronische Schmerzen haben ihre Schutz- und Warnfunktion verloren. Zudem liegen meist mehrere Ursachen zugrunde. Chronische Schmerzpatienten leiden häufig unter Kopf- und Rückenschmerzen, Neuralgien, posttraumatischen und postoperativen Schmerzen sowie Phantom- und Tumorschmerzen. Oft werden die Beschwerden von psychosozialen Veränderungen begleitet. Die Multikausalität chronischer Schmerzen muss im Behandlungsmanagement berücksichtigt werden. Die moderne Analgesie setzt deshalb auch auf frühe integrative, multimodale bio-psycho-soziale Therapieregime. Ziel ist, die Entwicklung einer eigenständigen Schmerzkrankheit in Form des chronischen Schmerzsyndroms zu verhindern.

Chronisches Schmerzsyndrom

Beim chronischen Schmerzsyndrom bestehen Schmerzen seit drei bis sechs Monaten oder kehren redundant wieder. Sie haben ihre Leit- und Warnfunktion verloren. Es besteht kein direkter Bezug mehr zum auslösenden Ereignis. Die Schmerzen sind vielmehr zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden. Oft ist der Alltag der Patienten stark beeinträchtigt. Nicht selten geht das chronische Schmerzsyndrom mit psychopathologischen Veränderungen und/oder sozialen Konflikten einher. Trotz multimodaler Therapiemethoden kann leider immer noch nicht bei allen Patienten ein zufriedenstellendes therapeutisches Ergebnis erreicht werden. Oft ist es ein langer Weg, bis die richtige Kombination aus medikamentöser Schmerztherapie, adjuvanten invasiven und nicht-invasiven Maßnahmen, Patientenschulungen, Aktivierungsangeboten und individuellen Eingliederungsprogrammen, ergotherapeutischen Übungen, Entspannungsverfahren sowie Verhaltens- und Psychotherapie gefunden und umgesetzt werden kann.
 

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 22.02.2018