WHO-Stufenplan

Als weltweit anerkannter Leitfaden in der medikamentösen Schmerztherapie gilt das 3-Stufen-Schema der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Darin wird ein auf drei Stufen basierendes medikamentöses Behandlungskonzept mit einer schrittweise gezielten Eskalation unterschiedlicher Analgetika empfohlen.

Arzt hält die Hand einer Patientin

Die Stufen können nacheinander gesteigert, aber auch miteinander kombiniert eingesetzt werden. Zusätzlich zu den gelisteten Arzneimitteln ist eine Kombination mit Adjuvantien, insbesondere aus den Gruppen der Antidepressiva, Neuroleptika und/oder Antikonvulsiva möglich. Darüber hinaus sollte jede Stufe mit individuellen, bedarfsorientiert angepassten Therapiemaßnahmen wie beispielsweise Physiotherapie, Entspannungstechniken oder Akkupunktur ergänzt werden.


In aktuellen Publikationen wird die medikamentöse Auflistung um eine vierte Stufe erweitert. Darin enthalten sind invasive Behandlungstechniken, die bei Versagen vorheriger medikamentöser Maßnahmen Anwendung finden sollen.

Stufe 1: Nicht-Opioidanalgetika

Arzneimittel der Stufe 1 beinhalten Wirkstoffe aus der Gruppe der nicht-opioiden Analgetika bzw. nicht-steroidalen Antirheumatika. Dazu zählen insbesondere:

Stufe 2: Niederpotente Opioidanalgetika

Bei einer unzureichend analgetischen Wirkung der nicht-opioiden Schmerzmittel können diese durch Wirkstoffe der Stufe 2 ergänzt oder ausgetauscht werden. Stufe 2 beinhaltet niederpotente opioide Analgetika, gegebenenfalls in Kombination mit nicht-opioiden Analgetika und/oder Adjuvantien. Zu den niederpotenten Opioidanalgetika zählen:

Stufe 3: Hochpotente Opioidanalgetika

Kann auch mit Wirkstoffen der Stufe 1 und 2 keine zufriedenstellende Analgesie erreicht werden, folgen die in Stufe 3 gelisteten Arzneimittel. Dazu gehören hochpotente Opioidanalgetika, gegebenenfalls in Kombination mit nicht-opioiden Analgetika und/oder Adjuvantien. Eine Kombination nieder- und hochpotenter Opioidanalgetika wird aufgrund von antagonistischen Wirkmechanismen nicht empfohlen. Zudem könnte als Sättigung der sogenannte Ceiling-Effekt eintreten. Dann wäre trotz Dosissteigerung keine Zunahme der Wirkstärke mehr zu erwarten. Therapierelevante hochpotente Opioidanalgetika sind:


Alle Wirkstoffe der Stufe 3 unterliegen der Betäubungsmittelverordnung. Einige hochpotente Opioidanalgetika gibt es in unterschiedlichen Applikationsformen. Neben oralen retardierten Formulierungen stehen Transdermalsysteme in Form von sogenannten Schmerzpflastern für die Basistherapie zur Verfügung. Formal dürfen Transdermalsysteme aber nur verordnet werden, wenn orale Analgetika nicht eingenommen werden können. Das kann zum Beispiel bei Schluckstörungen infolge HNO-Tumoren oder bei einer gestörten gastrointestinalen Resorption der Fall sein. Zum Kupieren von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen gibt es sublinguale oder buccale Schmelz- und Lutschtabletten sowie nasal zu applizierende Sprays mit rasch freizusetzenden Wirkstoffen.

Stufe 4: weiterführende invasive Maßnahmen

Die medikamentöse Analgesie kann individuell durch weiterführende invasive Maßnahmen ergänzt werden. Dazu zählen beispielswiese rückenmarksnahe Therapiekonzepte in Form von periduralen, intrathekalen und intraventrikulären Applikationen sowie computergesteuerte transportable oder implantierte Pumpensystemen mit Kathetern oder Zuspritz- und Portkammern. Seltener kommen periphere Lokalanästhesien, Ganglienblockaden oder programmierbare nieder- und hochfrequente Rückenmarkstimulationen zum Einsatz.

Autor: Dr. Christian Kretschmer

Stand: 22.02.2018

Quelle:

World Health Organisation (WHO)

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