Cannabis

Cannabis enthält verschiedene Cannabinoide. Diese werden unter anderem zur Behandlung therapierefraktärer Schmerzen und Spastik bei Multipler Sklerose eingesetzt.

Cannabis als Heilpflanze

Der echte Hanf (Cannabis sativa) gehört zur Pflanzengattung Hanf (Cannabis) in der Familie der Hanfgewächse (Cannabaceae). Meist wird der Gattungsname Cannabis verwendet, obwohl Cannabis sativa gemeint ist.

Nutzung als Heilpflanze

Aufzeichnungen zur Verwendung von Inhaltsstoffen aus Cannabis sativa zu medizinischen Zwecken – z. B. bei Schmerzen und Epilepsien – finden sich in der indischen Literatur schon im 4. Jahrhundert vor Christus. Von hier erfolgte die Ausbreitung über den vorderen Orient nach Europa.

Der Einsatz von Cannabis in der Therapie von Schmerzen, Neuralgien und anderen Leiden erfolgte im 19. Jahrhundert. Ab 1898 fand eine Verdrängung durch den Wirkstoff Acetylsalicylsäure und neue synthetische Arzneimittel statt.

Auf der 2. Internationalen Opiumkonferenz 1925 in Genf wurde Cannabis weltweit verboten. Gründe waren der nicht nachweisbare medizinische Nutzen, psychotrope Nebenwirkungen und psychische Abhängigkeit.

Cannabinoide in Cannabis sativa

Bisher konnten über 100 verschiedene Cannabinoide identifiziert werden. Deren Wirkungen sind jedoch weitestgehend unbekannt.

THC und CBD

Für die therapeutischen Effekte sind vermutlich Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und das weniger bekannte Cannabidiol (CBD) verantwortlich. Weitere Cannabinoide, die in nennenswerten Konzentrationen vorkommen, sind Cannabigerol (CBG), Cannabinol (CBN) und Cannabichromen (CBC).

THC und CBD liegen in den Cannabisblüten hauptsächlich in Form ihrer organischen Säuren (THCA und CBDA) vor. Zur therapeutischen Nutzung müssen diese Formen in ihr wirksame Form THC und CBD umgewandelt werden. Die Umwandlung geschieht meist durch eine Hitze-Decarboxylierung, beispielsweise durch Verdampfen, Erhitzen in Öl oder Rauchen.

Cannabinoidrezeptoren

Die Wirkung der Cannabinoide entsteht durch ihre Bindung an Cannabinoidrezeptoren (CB), die beim Menschen und den meisten Tieren in zwei Formen vorliegen:

  • CB1: Lokalisation überwiegend im zentralen Nervensystem
  • CB2: Lokalisation vorwiegend in der Peripherie und auf Immunzellen.

Die beiden Rezeptorformen müssen über körpereigene Botenstoffe aktiviert werden. Zu diesen Botenstoffen gehören etwa die beiden Endocannabinoide 2-Arachidonylglycerol (2-AG) und Anandamid. Die Cannabinoide modulieren also das körpereigene Endocannabinoidsystem.

Wirkung der Cannabinoide

Cannabinoide und Endocannabinoide scheinen an einer Vielzahl von physiologischen Prozessen beteiligt zu sein. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind noch nicht bis ins Detail geklärt.

THC

Das traditionell in Schmerz- und Palliativmedizin am häufigsten verordnete Cannabinoid THC verfügt über ein begrenztes Wirkungsspektrum. Folgende Effekte sind in Studien für THC nachgewiesen worden:

  • Schmerzlinderung
  • Appetitanregung
  • Antiemetische Wirkung
  • Muskelrelaxierende Wirkung.

Der medizinische Einsatz von THC kann von kritischen psychotropen Effekten begleitet sein.

CBD

Das weniger bekannte Cannabinoid CBD weist ein deutlich breiteres Wirkungsspektrum als THC auf. Folgende Wirkungen sind nachgewiesen:

  • Schmerzlinderung
  • Antikonvulsive Wirkung
  • Angstlösende Wirkung
  • Appetitanregung
  • Senkung der Blutglukose
  • Antibakterielle Wirkung
  • Antiemetische Wirkung
  • Reduzierender Effekt auf das Wachstum von Tumorzellen
  • Antipsychotische Wirkung
  • Muskelrelaxierende Wirkung
  • Fördernde Wirkung auf das Knochenwachstum
  • Entzündungshemmende Wirkung
  • Spasmolytische Wirkung auf Magen und Darm
  • Lindernde Wirkung auf Überreaktionen des Immunsystems
  • Neuroprotektive Wirkung.

Positive Effekte von CBD bei der Therapie von Schuppenflechte und Arteriosklerose wurden ebenfalls nachgewiesen.

THC und CBD in Kombination

Die komplementären Wirkungen von THC und CBD verstärken die analgetische Wirkung der beiden Cannabinoide. Die antiemetischen, muskelrelaxierenden und appetitanregenden Effekte von THC ergänzen sich positiv mit den antikonvulsiven, anxiolytischen und neuroprotektiven Effekten von CBD. Die unerwünschten psychotischen Effekte von THC können durch CBD gemildert werden. Die Mischung von THC und CBD im Verhältnis 1:1 wird als Nabiximols bezeichnet.

Indikationen und Anwendung

Gesetzlich gibt es keine Vorgaben zu den Indikationen, die für eine Verordnung zugelassen sind. Damit können von gesetzlicher Seite, bei schwerwiegenden Leiden und Therapieversagen nach mehreren etablierten Therapien, cannabishaltige Arzneimittel verordnet werden.

Aufgrund einer Gesetzesänderung sind seit März 2017 neben Fertigarzneimitteln auch standardisierte Cannabisextrakte, getrocknete Cannabisblüten, Dronabinol und Nabilon (ein vollsynthetisches THC-Analogon) zur Verordnung zugelassen.

Daten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verordnung von Cannabis als Medizin zeigten als Indikation vor allem Schmerz (inkl. Spastik bei Multipler Sklerose), zu 70%. Weitere 15% entfielen auf die Indikationen Inappetenz und Kachexie.

Fertigarzneimittel

Die Fertigarzneimittel werden entsprechend der Darreichungsform aufgenommen. Die auf dem deutschen Markt erhältlichen, cannabishaltigen Fertigarzneimittel sind für folgende Indikationen zugelassen:

Sativex® Spray zur Anwendung in der Mundhöhle (enthält Cannabis sativa-Extrakt, CBD/THC im Verhältnis 1:1): Symptomverbesserung bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik bei Multipler Sklerose, sofern diese nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen hat. Außerdem muss sich in einem Anfangstherapieversuch eine klinisch erhebliche Verbesserung von Symptomen zeigen, die mit der Spastik verbunden sind.

Canemes® 1 mg Kapseln (enthält Nabilon): Behandlung von chemotherapiebedingter Emesis und Nausea bei Krebspatienten, die auf eine andere antiemetische Therapie nicht adäquat ansprechen.

Anwendung von Cannabisblüten

Cannabisblüten können inhaliert oder oral aufgenommen werden. Die Inhalation kann über Rauchen oder Verdampfen, mittels Vaporisator, erfolgen. Die orale Aufnahme erfolgt nach Extraktion, beispielsweise in Form von Gebäck.

Anwendung von Cannabisextrakten

Cannabisextrakte gibt es als Rezepturarzneimittel zur oralen Anwendung in Form von öligen Tropflösungen, als Kapseln und als alkoholische Inhalationslösungen.

Die pharmakologischen Eigenschaften der Cannabinoide in Bezug auf Wirkeintritt, Wirkstärke und Wirkdauer unterscheiden sich dabei je nach Aufnahme. Bei der inhalativen Anwendung kommt es innerhalb von Minuten, aber zeitlich befristet, zu sehr hohen Wirkstoffkonzentrationen in Blut und Nervensystem. Bei der oralen und transmukosalen Anwendung wird die Wirkstoffkonzentration über einen Zeitraum von mehreren Stunden erreicht. Die Spitzenkonzentration ist bedeutend niedriger.

Nebenwirkungen

Cannabis als Medizin gilt allgemein als nebenwirkungsarm. Groß angelegte Untersuchungen zu den Nebenwirkungen cannabishaltiger Arzneimittel gibt es nicht. Daten aus mehreren kleinen Studien zeigten ein erhöhtes Risiko für:

  • Schwindelanfälle (vor allem in der Anfangstitrationsphase)
  • Kreislaufkollaps
  • Mundtrockenheit
  • Nausea
  • Müdigkeit
  • Schlafstörungen
  • Vomitus
  • Orientierungsstörungen.

Die Nebenwirkungen traten meist kurzzeitig auf. Gerade bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät sollte die Therapie aufgrund fehlender Daten sorgfältig abgewogen werden.

Insbesondere bei älteren Patienten kann es zu stärkeren zentralnervösen und kardiovaskulären Nebenwirkungen kommen.

Abhängigkeitsentwicklung und Verschreibungshöchstmengen

Abhängigkeitsentwicklung

Zur Entwicklung einer Abhängigkeit wird in der Fachinformation von Canemes® angegeben: „Nabilon ist - bei therapeutischen Dosierungen - potentiell ein Suchtmittel mit möglichen subjektiven Nebenwirkungen wie Euphorie. Verschreibungen sollten sich daher auf die notwendige Dauer (einige Tage) während der Chemotherapie beschränken.

Das physische Abhängigkeitspotential von Nabilon ist unbekannt. Patienten in klinischen Studien, die bis zu 5 Tage dauerten, zeigten keine Entzugserscheinungen nach Absetzen der Substanz.“

Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. weist darauf hin, dass regelmäßiger starker Konsum eine psychische Abhängigkeit hervorrufen kann.

Verschreibungshöchstmengen

Um eine Abhängigkeitsentwicklung und einen Missbrauch zu vermeiden, wurden Verschreibungshöchstmengen festgelegt. Diese sind wie folgt:

  • Cannabisblüten: 100.000 mg (100 g) in 30 Tagen; gilt unabhängig vom Cannabinoidgehalt der jeweiligen Blütensorte
  • THC/Dronabinol: 500 mg in 30 Tagen
  • Cannabisextrakte (z. B. Nabiximols): 1000 mg in 30 Tagen.

Analog zu anderen BtM-pflichtigen Substanzen kann in begründeten Einzelfällen von der festgelegten Höchstgrenze abgewichen werden.

Wechselwirkungen

Bei gleichzeitiger Einnahme von cannabishaltigen Arzneimitteln und folgenden Substanzen kann es zu einer Zunahme der Nebenwirkungen kommen:

  • Alkohol
  • Hypnotika
  • Sedativa
  • Arzneimittel, die sedierende Wirkungen entfalten können.

Weitere Wechselwirkungen können Sie der jeweiligen Fachinformation der Fertigarzneimittel entnehmen. Zu Wechselwirkungen von Cannabisextrakten oder Cannabisblüten sind dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) keine wissenschaftlich gesicherten Informationen bekannt.

Kontraindikationen

Cannabishaltige Arzneimittel gelten als nebenwirkungsarm. Bislang fehlen allerdings Daten aus größeren Studien.

Cannabishaltige Arzneimittel sind bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Cannabinoide kontraindiziert.

Cannabishaltige Arzneimittel sollten nur von Medizinern verordnet werden, die im Umgang mit Cannabis als Medizin Erfahrung haben, wenn Patienten folgende Leiden oder Zustände aufweisen:

  • Schwere Persönlichkeitsstörungen
  • Psychosen, Schizophrenie
  • Depression und manisch-depressive Krankheiten
  • Hypertonie und schwere Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
  • Schwangere und stillende Mütter.

Die Lehrmeinungen sind gehen bei manchen Kontraindikationen allerdings auseinander. Beispielsweise schreiben Müller-Vahl und Grotenhermen (Medizinisches Cannabis, Die wichtigsten Änderungen, in: Dtsch Arztebl, 2017, 114(8): A 352–6): „Cannabis sollte bei Bestehen einer schweren Persönlichkeitsstörung, Psychose und schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Schwangeren und stillenden Müttern nicht verordnet werden.“

Weitere Hinweise

Verkehrstüchtigkeit

Bezüglich der Verkehrstüchtigkeit von Patienten, die cannabishaltige Arzneimittel einnehmen, ist die Rechtslage nicht geklärt.

Das BfArM verweist darauf, dass keine ausreichend verlässlichen, wissenschaftlichen Informationen zur Fragestellung vorliegen. Das Bundesinstitut rät dazu, insbesondere zu Therapiebeginn und in der Findungsphase zur richtigen Dosierung, von einer aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abzuraten. Ob bei stabiler Dosierung die Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist, müsse individuell nach Rücksprache mit den Patienten entschieden werden.

Mitführen cannabishaltiger Arzneimittel bei Auslandsreisen

Analog zu anderen medizinisch indizierten Betäubungsmitteln, ist das Mitführen von rezeptierten cannabishaltigen Arzneimitteln im Schengen-Raum möglich. Benötigt wird eine vom behandelnden Arzt ausgestellte Bescheinigung, die von der obersten Landesgesundheitsbehörde vor Reiseantritt bescheinigt werden muss. Die Bescheinigung ist maximal 30 Tage gültig.

Bei Reisen in Länder außerhalb des Schengen-Raums sollten sich Betroffene rechtzeitig über die nationalen Bedingungen im Zielland und möglichen Transitländern informieren.

Rechtliche Grundlagen zur Verordnung von Cannabis

Auf die rechtlichen Grundlagen wurde teilweise schon im vorangehenden Text hingewiesen. Eine genaue Übersicht und praktische Hinweise zur Verordnung von cannabishaltigen Arzneimitteln finden Sie hier:

Autor: Dr. Melanie Klingler

Stand: 28.08.2018

Quelle:

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V., Fachinformation Sativex ®, Fachinformation Canemes ®, Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Überall (2018): Cannabis als Medizin. 21 Fragen und Antworten zum Umgang mit Cannabis in der Praxis. Schmerzmedizin, Jg. 34, Nr. 1

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