Enalapril

Enalapril ist ein Antihypertensivum aus der Gruppe der ACE-Hemmer und wird insbesondere bei Hypertonie und Herzinsuffizienz eingesetzt. Sowohl die erwünschten als auch unerwünschten Wirkungen entstehen durch die Hemmung vom Angiotensin-Converting-Enzym (ACE), das Angiotensin I zum vasokonstriktorischen Angiotensin II umwandelt. Ebenso kann durch die ACE-Hemmung das Histamin-ähnliche Gewebshormon Bradykinin nicht inaktiviert werden, weshalb es zu der unerwünschten Nebenwirkung Reizhusten kommt.

Anwendung

Enalapril ist zur Behandlung der Hypertonie sowie der symptomatischen Herzinsuffizienz und zur Prävention der symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF ≤ 35 %) indiziert. Aufgrund der längeren Wirkdauer im Vergleich zu Captopril wird Enalapril bei der Hypertonie-Behandlung einmal täglich oral eingenommen, dabei ist die Dosis individuell dem Zustand des Patienten und der Wirkung auf den Blutdruck anzupassen.

Pharmakologie

Pharmakodynamik

Enalapril gehört wie auch Ramipril, Captopril, Lisinopril, Perindopril und Zofenopril der Klasse der ACE-Inhibitoren an. „ACE“ (angiotensin converting enzyme) ist ein Enzym, welches die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II katalysiert. Angiotensin II wirkt zum einen direkt und zum anderen auch indirekt vasokonstringierend durch Freisetzung von Catecholaminen aus dem Nebennierenmark, durch Erleichterung der Noradrenalin-Freisetzung und durch Erhöhung des Sympathikustonus. Diese Faktoren tragen alle zu einer Blutdrucksteigerung bei. Weiterhin bedingt Angiotensin II die Freisetzung von Aldosteron, auch bekannt als „Dursthormon“, weshalb eine ACE-Hemmung durch Enalapril zusätzlich eine schwache diuretische Wirkung mit bedingt.

Pharmakokinetik

Enalapril ist ein lipidlösliches und relativ inaktives Prodrug mit guter oraler Absorption (60 bis 70%), einer schnellen Spitzenplasmakonzentration (1 Stunde nach Einnahme) und einer schnellen Clearance (4 Stunden nach Einnahme nicht mehr detektierbar). Der Wirkstoff wird in der Leber durch Esterasen zu einem aktiven Disäurederivat, dem Enalaprilat, metabolisiert. Dieses erreicht 2 bis 4 Stunden nach oraler Einnahme die höchsten Plasmaspiegel.

Die Elimination von Enalapril ist zweiphasig. Die Anfangsphase ist durch eine Nierenfiltration (Eliminationshalbwertszeit 2 bis 6 Stunden) charakterisiert, eine anschließende verlängerte Phase (Eliminationshalbwertszeit 36 Stunden) durch eine Gewebeverteilung. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, insbesondere bei einer Kreatinin-Clearance <20 ml / min (<1,2 L / h), kann es zu einer signifikanten Akkumulation von Enalaprilat führen, so dass eine Dosisreduktion erforderlich ist.

Dosierung

Die Anfangsdosis beträgt 5 mg bis maximal 20 mg Enalapril einmal täglich. Bei leichter Hypertonie beträgt die empfohlene Anfangsdosis 5–10 mg. Bei Patienten mit einem übermäßigen Blutdruckabfall zu Therapiebeginn ist die Therapie mit 5 mg oder einer geringeren Dosis sowie unter engmaschiger ärztlicher Überwachung einzuleiten. Bei Patienten mit hochdosierten Diuretika ist die Therapie mit 5 mg oder einer geringeren Dosis einzuleiten und wenn möglich die Diuretika 2 – 3 Tage lang abzusetzen, da bei diesen Patienten die Gefahr einer Hypotonie zu Therapiebeginn mit Enalapril besteht. Die Nierenfunktion und Serum-Kalium-Werte sind zu überwachen. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 20 mg Enalapril täglich und die maximale Erhaltungsdosis beträgt 40 mg Enalapril pro Tag.

Herzinsuffizienz/asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion

Enalapril wird bei der Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz üblicherweise zusätzlich zu Diuretika, und falls indiziert zusätzlich zu Digitalis oder Betablockern, eingenommen. Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion beträgt die Initialdosis 2,5 mg Enalapril. Die Dosis ist schrittweise über einen Zeitraum von 2 – 4 Wochen auf die übliche Erhaltungsdosis von 20 mg Enalapril zu steigern. Die Erhaltungsdosis kann je nach Verträglichkeit als Einzeldosis oder auf zwei Gaben verteilt gegeben werden. Die Maximaldosis von 40 mg Enalapril pro Tag wird auf zwei Gaben verteilt. Während der Therapie mit Enalapril sollten Blutdruck, Nierenfunktion und Serum-Kalium engmaschig überwacht werden. Bei Patienten, die mit Diuretika behandelt werden, sollte nach Möglichkeit die Diuretika-Dosis vor Beginn der Behandlung mit Enalapril verringert werden, da Hypotonie zu Behandlungsbeginn auftreten kann.

Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten grundsätzlich die Abstände zwischen den Anwendungen von Enalapril verlängert und/oder die Dosis reduziert werden. Die Initialdosis ist anhand von Kreatinin-Clearance anzupassen. Bei einer Kreatinin-Clearance von 30-80 ml/min beträgt die Initialdosis 5-10 mg Enalapril und bei 10-30 ml/min 2,5 mg Enalapril pro Tag. Bei Dialysepatienten beträgt die Initialdosis 2,5 mg an den Dialyse-Tagen. An dialysefreien Tagen richtet sich die Dosis nach der Blutdrucksenkung.

Anwendung bei älteren Patienten

Die Dosis sollte sich nach der Nierenfunktion des Patienten richten.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis < 50 kg und 5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht ≥ 50 kg einmal täglich. Die Maximaldosis beträgt 20 mg/Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis < 50 kg und von 40 mg/ Tag für Patienten ≥ 50 kg.
Für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 liegt keine Dosierungsempfehlung vor.

Art der Anwendung

Die Tabletten sind unabhängig von den Mahlzeiten oral einzunehmen.

Nebenwirkungen

Bei bestimmungsgemäßer Anwendung und bei niedriger Dosierung gelten ACE-Hemmer wie das Enalapril als gut verträglich. Die meisten Nebenwirkungen werden mit einem verlangsamten Abbau und einer Anreicherung von Bradykinin in Verbindung gebracht. Dieses kann den für ACE-Hemmer typischen trockenen Reizhusten verursachen. Weiterhin wird von Infektionen der Atemwege, Magen-Darm-Beschwerden, Sehstörungen, Nierenfunktionsstörungen, Hautausschlag, Schwindel, Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Bronchitis und Müdigkeit berichtet. In seltenen Fällen (Häufigkeit 0,1-0,2 %) kann ein angioneurotischen Ödem auftreten.

Wechselwirkungen

  • Enalapril sollte nicht zusammen mit kaliumsparenden Diuretika wie z.B.  Spironolacton, Amilorid und Triamteren eingenommen werden, da eine Kombination zu erhöhten Kalium-Plasmaspiegeln führen würde. Patienten mit Nierenfunktionsstörungen oder Diabetiker sind von dieser Interaktion besonders betroffen. Erhöht sich der Kaliumspiegel, ist gleichzeitig auch die Wirkung von Herzglykosiden wie Digitoxin oder Digoxin abgeschwächt.
  • Nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure und Naproxen können die blutdrucksenkende Wirkung von Enalapril vermindern. Bei kombinierter Einnahme sind deshalb Blutdruckkontrollen notwendig.
  • Gleichzeitige Gabe von Immunsuppressiva, Allopurinol, Glucocorticoiden oder Procainamid, erhöht das Risiko für Blutbildveränderungen. Sind diese Kombinationen unumgänglich, sollten regelmäßig Blutbildkontrollen durchgeführt werden.
  • Da ACE-Inhibitoren das Auftreten allergischer Reaktionen begünstigen, sollte während ihrer Einnahme keine Hyposensibilisierung (Immuntherapie) durchgeführt werden.
  • Enalaprill kann außerdem die Ausscheidung von Lithium verzögern, weshalb es bei gleichzeitiger Anwendung zu starken Nebenwirkungen durch erhöhte Plasmaspiegel kommen kann.
  • Wird Enalapril mit oralen Antidiabetika oder Insulin kombiniert, sollten aufgrund einer verstärkten blutzuckersenkenden Wirkung regelmäßig Blutzucker-Kontrollen durchgeführt werden.

Kontraindikation

Da für ACE-Inhibitoren ein Risiko für Angioödeme beschrieben wurde, zählen diese in der Patientenanamnese zu den Kontraindikationen für Enalapril. Weiterhin darf Enalapril nicht in der Schwangerschaft angewendet werden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Die Anwendung von ACE-Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen und die Anwendung im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist kontraindiziert. Ein geringfügig erhöhtes teratogenes Risiko kann während des ersten Schwangerschaftstrimesters nicht ausgeschlossen werden. Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollten nach Möglichkeit auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wenn eine Schwangerschaft festgestellt wird, ist die Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, falls erforderlich, auf eine alternative Therapie umzustellen. ACE-Hemmer können während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte und neonatal-toxische Effekte haben, deshalb sind im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen. Ebenso sollten Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, häufig auf Hypotonie untersucht werden.

Stillzeit

Die Anwendung von Enalapril während des Stillens von Frühgeborenen sowie in den ersten Wochen nach der Entbindung wird nicht empfohlen, da ein mögliches Risiko von kardiovaskulären und renalen Effekten beim Säugling besteht und für eine Anwendung in der Stillzeit keine ausreichende klinische Erfahrung vorliegt. Bei älteren Säuglingen kann die Anwendung von Enalapril bei stillenden Müttern erwogen werden, wenn die Behandlung für die Mutter zwingend indiziert ist und der Säugling sorgfältig überwacht wird.

Verkehrstüchtigkeit

Es ist zu beachten, dass bei der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder beim Bedienen von Maschinen gelegentlich Schwindel oder Schwächegefühl auftreten können.

Anwendungshinweise

Bei Patienten mit aktiviertem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) kann es bei erstmaliger Enalapril-Gabe zu massiver Blutdrucksenkung kommen. Diese Aktivierung kann durch eine Diuretika-Vorbehandlung, stärkere Wasser- und Salzverluste oder eine schwere Herzinsuffizienz ausgelöst werden. Damit dies vermieden wird, muss Enalapril mit niedriger Dosis beginnend eingeschlichen werden.

Eine Langzeitstudie aus Belgien (SOLVD; Studies of Left Ventricular Dysfunction) konnte zeigen, dass früher Therapiestart mit Enalapril die Gesamtmortalität von Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion reduziert.

Der Wirkstoff kommt außerdem als Enalaprilmaleat und als seine aktiven Metaboliten Enalaprilat sowie Enalprilat-2-Wasser in Arzneimitteln vor.

Wirkstoff-Informationen

CAS-Nummer:
75847-73-3
Molare Masse:
376.45 g·mol-1
Mittlere Halbwertszeit:
ca. 11.0 H
Q0-Wert:
0.2
Kindstoff(e):
Enalapril maleat (CAS 76095-16-4)

Autor: Dr. Isabelle Viktoria Maucher (Apothekerin), Nurcan Alnouri (Apothekerin)

Stand: 21.08.2019

Quelle:
  1. Fachinformation XANEF
  2. Fachinformation EnaHEXAL
  3. Fachinformation Corvo
  4. Medizinische Chemie: Targets und Arzneistoffe, Steinhilber, Schubert-Zsilavecz, Roth
     

 

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