Gicht-Therapeutika

Die Wirkstoffgruppe der Gicht-Therapeutika umfasst Wirkstoffe, die der Hyperurikämie und der Gelenkentzündung entgegenwirken. Zu ihnen zählen Urikostatika, Urikosurika, Interleukin-1-Hemmer, Colchicin, Glukokortikoide und NSAR.

Gicht-Therapeutika: Übersicht

Synonyme

Gicht-Medikamente

Anwendung

Gicht-Therapeutika werden angewendet zur Behandlung der Gicht, die gekennzeichnet ist durch Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken als Folge einer Hyperurikämie.

Die medikamentöse Therapie der Gicht ist ein Drei-Säulen-Modell und umfasst die:

  • Kupierung des akuten Gichtanfalls
  • Prävention wiederholter Anfälle
  • Verzögerung von Gelenkdestruktionen.

Therapie

Die Gichttherapie basiert auf allgemeinen Maßnahmen und pharmakologischen Interventionen. Zu den allgemeinen Empfehlungen zählen vor allem:

  • Normalgewicht anstreben und Übergewicht vermeiden
  • Kostumstellung mit einem angestrebten Puringehalt < 300 mg pro Tag
  • Alkoholkonsum reduzieren
  • Verzicht fructosehaltiger Getränke – wird nach oraler Aufnahme in Inosinmonophosphat (IMP) und über den Purinabbau weiter zu Harnsäure verstoffwechselt
  • Auf ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr achten (Trinkmenge mind. 1,5 Liter pro Tag)
  • Raucherentwöhnung
  • Körperliche Fitness.

In der Therapie des akuten Gichtanfalls sind sich die beiden Leitlinien weitgehend einig. Vorrangiges Ziel sind Analgesie und Antiinflammation. Beide Gesellschaften setzen auf einen raschen Therapiebeginn und eine Fortführung der Akuttherapie bis einige Tage nach Abklingen der akuten Beschwerden. Grundsätzlich werden Kortikosteroide, NSAR und Low-Dose-Colchicin empfohlen. Sowohl die DEGAM als auch die DGRh sprechen sich gegebenenfalls auch für eine Kombination aus mehreren dieser drei Medikamentengruppen aus, zum Beispiel bei starken Schmerzen, dem Befall mehrerer großer Gelenke oder bei polyartikulärer Beteiligung. Bislang gibt es aber keine Studie, die diese Kombinationsbehandlung mit einer der drei Standardtherapien verglichen hat. Somit ist unklar, ob die Mischtherapie einen Zusatznutzen bringt – und falls ja, ob dieser dann die zu erwartenden vermehrten Nebenwirkungen überwiegt.

Nachfolgend werden beispielhaft die therapeutischen Empfehlungen der DEGAM vorgestellt.

Therapieempfehlungen DEGAM für den akuten Gichtanfall

Die DEGAM empfiehlt folgendes Therapieregime in der Hausarztpraxis:

  • Medikamentöse Behandlung der akuten Gicht bis zum Abklingen der Symptome, in der Regel bis maximal 14 Tage
  • rasche medikamentöse Therapie, vorzugsweise innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Schmerzbeginn
  • evtl. Gelenk ruhigstellen und kühlen
  • Patienten über die Erkrankung und ihre Risikofaktoren aufklären
  • Ernährungsempfehlungen bzw. Empfehlungen zur allgemeinen Lebensstilanpassung geben
  • keine harnsäuresenkende Therapie im akuten Anfall beginnen oder eine bestehende verändern
  • Gabe von Harnsäuresenkern frühestens zwei Wochen nach Beginn des akuten Gichtanfalls, eine bereits bestehende harnsäuresenkende Therapie kann im akuten Gichtanfall weitergegeben werden
  • Für die Behandlung von häufig rezidivierenden Gichtanfällen und chronischer Gicht gibt es eine weitere DEGAM S1-Handlungsempfehlung.

Der Gichtanfall sollte gemäß der DEGAM mit Prednisolon und/oder NSAR behandelt werden:

  • Prednisolon einschleichend beginnen; jeweils als Einmalgabe am 1. Tag 40 mg, am 2. Tag 30 mg, am 3. Tag 20 mg, am 4. Tag 10 mg
  • ohne Kontraindikation zusätzlich NSAR, z. B. für eine Woche 2 x 500 mg Naproxen
  • 20 mg Omeprazol bei der gleichzeitigen Gabe von Prednisolon und NSAR, ggf. auch weiter bei Indikation
  • alleinige Gabe von Prednisolon mit z. B. 40 mg pro Tag für 5 Tage (Prednisolon und Naproxen wirken alleine genommen vergleichbar gut gegen Gicht)
  • bei Kontraindikation gegen Kortison und NSAR 2 bis 4 x 0,5 mg Colchicin pro Tag (Cave: langsamerer Wirkeintritt); In internationalen Leitlinien ist Colchicin in dieser Dosierung auch Mittel der ersten Wahl.

Senkung der Harnsäurekonzentration im Serum

NSAR, Kortikosteroide und Colchicin verringern bei den meisten Patienten sehr effektiv Gichtanfälle. Sie wirken sich aber nicht auf das Fortschreiten tophioider Gelenkzerstörungen aus. Dazu muss die Harnsäurekonzentration gesenkt werden. Mit der Verringerung der Serumharnsäure resorbieren tophöse Ablagerungen. Zudem reduzieren sich akute arthritische Episoden. Eine Senkung der Harnsäurespiegel kann erreicht werden durch:

  • Hemmung der Harnsäurebildung mit einem Urikostatikum wie Allopurinol oder Febuxostat (nach derzeitigem Kenntnisstand sind unter Febuxostat weniger Arzneimittel-Interaktionen zu erwarten als unter Allopurinol)
  • Steigerung der Harnsäureausscheidung mit einem Urikosurikum wie Benzbromaron oder Probenecid
  • Kombinationsbehandlung mit beiden Arzneimitteln bei unzureichender Senkung der Harnsäurekonzentration unter Monotherapie sowie bei schwerer tophöser Gicht
  • Wechsel auf Pegloticase möglich, insbesondere bei ausbleibendem Therapieerfolg, Tophi und erosiven Gelenkveränderungen
  • Interleukin-1-Hemmer (z. B. Anakinra, Rilonacept und Canakinumab) bei therapierefraktärer Gichtarthritis, routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen.

Ab wann jedoch Harnsäuresenker eingesetzt werden sollten, ist nicht einheitlich zu beantworten. Zu dieser Frage positionieren sich beide Leitlinien unterschiedlich. Die DEGAM empfiehlt, mit einer Dauertherapie frühestens zwei Wochen nach dem akuten Gichtanfall anzufangen. Die DGRh gibt an, dass harnsäuresenkende Arzneimittel bereits ab dem Beginn einer Behandlung des ersten akuten Gichtanfalls eingesetzt werden sollten, um weitere Uratablagerungen zu verhindern. Dabei beruft sie sich auf eine Studie aus dem Jahr 2012, bei der Patienten (n = 26) gleich oder erst zehn Tage nach Beginn der Therapie eines Gichtanfalles (n = 25) 300 mg Allopurinol erhielten. Als Therapeutika des akuten Gichtanfalls nahmen die Probanden zusätzlich ab dem ersten Tag 3 x 50 mg/d Indometacin für zehn Tage sowie 2 x 0,6 mg/d Colchicin für 90 Tage ein. Auf einer visuellen Analogskala (VAS) war in den ersten zehn Tagen kein Unterschied hinsichtlich der Schmerzintensität zwischen den beiden Gruppen erkennbar. Zu späteren Zeitpunkten wurde die Schmerzintensität nicht erfasst. Während der Nachbeobachtungphase von 30 Tagen gab es in beiden Gruppen zusammen insgesamt nur fünf weitere Gichtanfälle. Das scheint aber bei der im Studiendesign gewählten anfänglichen Maximaltherapie und der weitergeführten Anfallsprophylaxe auf Gichtakuttherapieniveau mit Colchicin nicht verwunderlich.

Die DEGAM erwähnt die erhebliche Erhöhung der Gichtlast (initial ca. dreifach), wenn sofort mit der Gabe von Harnsäuresenkern begonnen wird. Auch die DGRh stellt fest, dass „Schwankungen des Serumharnsäurespiegels wiederum Gichtanfälle begünstigen können“. Dieser Ansicht sind alle Leitlinien zur Gicht – das Risiko besteht wahrscheinlich für mindestens sechs Monate. Dennoch befürwortet die DGRh den sofortigen Beginn der Harnsäuresenkung.

Zeitlicher Einsatz der Harnsäuresenker umstritten

Die DEGAM empfiehlt, Harnsäuresenker nur bei Patienten mit hoher Gichtlast zu geben, zum Beispiel bei mehr als einem bzw. zwei Gichtanfällen im Jahr. Die DGRh hingegen hält diese Therapie bereits ab dem ersten Gichtanfall indiziert. Ihrer Argumentation zufolge, könnte sich bei dauerhaft erhöhtem Harnsäurespiegel im Serum ohne frühzeitige harnsäuresenkende Therapie eine tophöse Gicht entwickeln. Die DEGAM hält das für unnötig und gibt das Verhältnis von Nebenwirkungen/Nutzen zu bedenken. In ihrer Leitlinie wird die medikamentöse Harnsäuresenkung nur als kausale Behandlung einer zugrundeliegenden Hyperurikämie zur Verhinderung weiterer Uratablagerungen empfohlen.

Zielwerte

Nach Angaben der DGRh-Leitliniengruppe sind sehr niedrige Harnsäurezielwerte anzustreben. So liegt der gewünschte Zielwert bei < 6 mg/dl bzw. < 360 μmol/L. Bei bestehenden Tophi soll ein Wert < 5 mg/dl bzw. < 300 μmol/L erreicht werden. Die DEGAM-Leitlinie enthält keine detaillierten Angaben dazu.

Vorgehen bei asymptomatischer Hyperurikämie

Derzeit gibt es keine vorliegenden Evidenzen zum Vorgehen bei asymptomatischen Patienten mit hohen Harnsäurewerten. Die prophylaktische Behandlung hyperurikämischer Patienten ohne Gicht oder Uraturolithiasis sollte deshalb spezialisierten Fachabteilungen mit diesbezüglich ausreichender Erfahrung vorbehalten bleiben.

Ernährungsempfehlungen

Laut DGRh sind Gichtpatienten darüber zu informieren, dass der Genuss von Alkohol, Fleisch, Schalentieren und Fructose-angereicherten Getränken das Risiko für Gichtanfälle erhöhen kann.

Die DEGAM gibt in ihrer Patienteninformation ebenfalls Auskunft über Risikofaktoren wie beispielsweise fettes Essen und Alkohol. Darüber hinaus teilt sie Nahrungsmittel in gut und schlecht ein. Der DEGAM zufolge sind bei Gicht gut:

  • alles Vegetarische, auch wenn es viel Harnsäure enthält
  • magere Milchprodukte
  • Für Männer scheint ¼ L und für Frauen 1/8 L Wein am Tag nicht mit vermehrten Auftreten von Gicht einherzugehen.

Als für Gichtpatienten schlecht bewertet sie:

  • Alkohol z. B. in Form von Bier und „Hochprozentigem“ – geht dosisabhängig mit einem erhöhten Risiko von Gicht einher
  • mit Zucker gesüßte Getränke
  • sehr fettes Essen.

Wirkstoffe

Antiinflammatorische Wirkstoffe

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Colchicin und Glukokortikoide

Urikostatika

Urikostatika hemmen die Harnsäurebildung durch Inhibition des Enzyms Xanthinoxidase. Beispiele für Urikostatika sind:

Urikosurika

Urikosurika hemmen im proximalen Tubulus der Nieren die Absorption von Harnsäure aus der Niere zurück ins Blut. Beispiele für Urikosurika sind:

Enzyme

Das Enzym Pegloticase, eine pegylierte Urikase, fördert den Abbau von Harnsäure zum wasserlöslichen Metaboliten Allantoin, welcher über die Niere ausgeschieden wird

Interleukin-1-Hemmer

Interleukin-1-Hemmer können bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegen die Standardtherapeutika als Alternative zur Behandlung der akuten Gicht in Betracht gezogen werden. Ein routinemäßiger Einsatz wird nicht empfohlen. Beispiele für Interleukin-1-Hemmer sind:

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt), Dr. Isabelle Viktoria Maucher (Apothekerin)

Stand: 17.11.2019

Quelle:
  1. Langfassung zur S2e-Leitlinie Gichtarthritis (fachärztlich) Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).
     
  2. DEGAM S1-Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin: Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung.
     
  3. Lehnert H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Georg Thieme Verlag. 4. Auflage. 17. Dezember 2014.
     
  4. Dalbeth, N. et. al.: Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system? Ann Rheum Dis, 73(9):1598–600. doi: 10.1136/annrheumdis-2014–205304. Epub. 9. April 2014.
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