Migräne-Therapeutika

Die Wirkstoffgruppe der Migräne-Therapeutika umfasst Schmerzmittel wie nichtopioide Analgetika oder auch Triptane. Die Migränetherapie lässt sich in eine Akutbehandlung und in eine Prophylaxe einteilen.

Migräne-Therapeutika: Übersicht

Synonyme

Migränemittel, Schmerzmittel

Anwendung

Kopfschmerzen

Migräne-Therapeutika werden angewendet zur Behandlung einer Migräne. Diese ist durch heftige, meist einseitig lokalisierte, periodisch auftretende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft dauert eine Migräne-Kopfschmerzphase zwischen 4 und 72 Stunden. Migräne gehört zu den neurobiologischen Erkrankungen. Nach der internationalen Klassifikation von Kopfschmerzen wird Migräne zu den primären Kopfschmerzen gezählt. Andere primäre Kopfschmerzerkrankungen sind:

Begleitet wird der Kopfschmerz von typischen autonomen Begleiterscheinungen, z. B.:

  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Photophobie
  • Phonophopie
  • Osmophobie.

Vorübergehend können bei manchen Patienten neurologische Reiz- und Ausfallsymptome (Aura) auftreten.

Wirkstoffe

Analgetika

Leichtere und mittelstarke Schmerzanfälle sollten leitliniengerecht zunächst nur mit Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Selbst bei einem Teil der Patienten mit schweren Migräneattacken konnte deren Wirksamkeit belegt werden. Kombinationspräparate mit Koffein sind mitunter besser wirksam als Monosubstanzen.

  • Erste Wahl: Acetylsalicylsäure (mind. 1000 mg als Brausetablette zur besseren Resorption oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.; nicht bei Schwangeren oder Kindern)
  • Ibuprofen (200/400/600 mg p.o., ca. 10 – 20 Minuten nach dem Antiemetikum)
  • Metamizol 1.000 mg p.o. oder i.v.
  • Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
  • Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Koffein 50/65 mg)
  • Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o

Antiemetischen Wirkstoffe

Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst bei Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika empfohlen. So kommt es zu einer beschleunigten Resorption und verstärkten Wirksamkeit der Analgetika.

Bei Übelkeit und Erbrechen werden nach neuer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. 10 mg rektal, i.m. oder i.v.) oder 10 mg Domperidon p.o. empfohlen.

Triptane

Suchen Patienten den Arzt zur Therapie einer schweren Migräneattacke auf, so haben sie meist schon ihre gewohnte orale Medikation eingenommen. Art und Dosis der Medikamente sollten zunächst erfragt werden. Sind Analgetika unterdosiert worden, so kann man die Dosis erhöhen oder eine Kombination verschiedener Analgetika anwenden.

Sprechen die Beschwerden nicht auf die zuvor genannten Analgetika an, werden Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten) eingesetzt.

Mittel der ersten Wahl bei mittelschweren und schweren Migräneattacken sind:

Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, können subkutane Applikationsformen, das Nasenspray oder ein Suppositorium eingesetzt werden.

Triptane besitzen eine deutliche antiemetische Wirkung und eine kurze Halbwertszeit. Bei lang andauernden Migräneanfällen kann der Kopfschmerz demnach wiederkehren (headache recurrence). Um den Wiederkehr-Kopfschmerz zu verhindern, kann nach initialer Wirksamkeit eines Triptans nach frühestens zwei Stunden eine zweite Dosis gegeben werden. Alternativ ist auch eine initiale Kombinationstherapie aus einem Triptan + lang wirksamen NSAR (zum Beispiel Naproxen) möglich.

Die DGN-Leitlinie (Stand 2018) gibt folgende Therapieempfehlungen:

  • Triptane mit schnellem Wirkeintritt:
    o    Sumatriptan 6 mg s.c. oder 10/20 mg nasal
    o    Eletriptan 20/40/80 mg p.o.
    o    Rizatriptan 5/10 mg p.o.
    o    Zolmitriptan 5 mg nasal
  • Triptane mit mittelschnellem Wirkeintritt und länger anhaltender Wirkung:
    o    Sumatriptan 50/100 mg p.o.
    o    Zolmitriptan 2,5/5 mg p.o.
    o    Almotriptan 12,5 mg p.o.
  • Triptane mit langsamen Wirkeintritt und lang anhaltender Wirkdauer
    o    Naratriptan 2,5 mg p.o.
    o    Frovatriptan 2,5 mg p.o.

Mutterkornalkaloide

Ergotamine wirken bei Migräne nur unzureichend und haben ein hohes Nebenwirkungsprofil. Deshalb sollten sie nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden. Patienten, die von der längeren Wirkdauer als die der Triptane profitieren, können Ergotamin jedoch weiter nehmen.

Wirkung

Nichtopioid Analgetika

Analgetika greifen über unterschiedliche biochemische Mechanismen in die Schmerzentstehung, Schmerzweiterleitung oder Schmerzverarbeitung ein und führen zur Analgesie, Abschwächung oder Modifikation des Schmerzes.

Analgetika lassen sich hinsichtlich der Chemie, des Wirkungsorts, der Wirkungsdauer, der Wirkungsstärke und des Wirkungsspektrums einteilen. Sie greifen über unterschiedliche biochemische Mechanismen in die Schmerzentstehung, -weiterleitung oder -verarbeitung ein. Bei Verwendung therapeutischer Dosen wird eine Analgesie erreicht, ohne die sensorische Wahrnehmung und andere wichtige Funktionen des ZNS zu beeinflussen.

Triptane

Triptane stimulieren Serotonin (5-Hydroxytryptamin)-Rezeptoren, die bei der Entstehung einer Migräne eine wichtige Rolle einnehmen. Nach heutigem Kenntnisstand sind bei einer Migräneattacke die Blutgefäße im Gehirn aufgrund eines Serotonin-Ungleichgewichts erweitert. Die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Darüber hinaus werden 5-HT1D-Rezeptoren aktiviert, die dann die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.

Da auch Koronararterien 5-HT1B-Rezeptoren besitzen, die nach Stimulation eine Kontraktion der entsprechenden Gefäße verursachen, sind Triptane bei koronarer Herzkrankheit kontraindiziert.

Die einzelnen Substanzen dieser Gruppe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Wirkstärke und des Zeitpunktes ihres Wirkeintritts.

Die längste Halbwertzeit hat Frovatriptan (26 Stunden), das durch eine besonders lange klinische Wirkdauer ausgezeichnet ist.

Mutterkornalkaloide

Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren, sie aktivieren Dopaminrezeptoren (Ausschüttung von Prolaktin und Somatotropin wird gehemmt) und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter.

Prophylaxe

Mit Prophylaxemaßnahmen soll die Frequenz der Attacken und deren Schwere reduziert werden. Für eine individuelle Prophylaxe müssen Frequenz, Schwere und Medikamentenverbrauch in einem Kopfschmerztagebuch über mehrere Monate dokumentiert werden.

Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura wird neben der Vorbeugung durch Information und Verhaltensmodifikation (zum Beispiel Erlernen von Entspannungsverfahren und/oder regelmäßiger aerober Ausdauersport) eine medikamentöse Migräneprophylaxe empfohlen. Bei Patienten, deren Migräne die Lebensqualität stark einschränkt, sollten zusätzlich Verfahren der psychologischen Schmerztherapie wie Schmerzbewältigung und Stressmanagement eingesetzt werden.

Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an Attackenhäufigkeit, Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren.

Die Wirkung der Betablocker Metoprolol und Propranolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure (bei Frauen im gebärfähigen Alter nur mit sicherer Verhütungsmethode) sowie dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin sind in der Migräneprophylaxe am besten durch randomisierte Studien belegt. Ebenfalls wirksam, aber weniger gut untersucht sind Angiotensinrezeptorblocker, Sartane und der Betablocker Bisoprolol. Bei chronischer Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln helfen Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Mögliche medikamentöse Prophylaxen in der Schwangerschaft sind Metoprolol, Propranolol und Amitriptylin.

Im Juli 2018 hat Erenumab, ein monoklonaler Antikörper zur Migräneprophylaxe, die EU-Zulassung erhalten. Seit 01. November 2018 ist das Medikament Aimovig auf dem deutschen Markt verfügbar. Der humane Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Antikörper ist für erwachsene Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat geeignet.

Medikamentöse Migräneprophylaxe

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe ist in folgenden Fällen einzuleiten:

  • drei und mehr Migräneattacken im Monat, die die Lebensqualität einschränken
  • Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
  • Attacken, die nicht auf eine Therapie mit den oben gegebenen Empfehlungen (Leitlinie DGN) zur Akuttherapie (inkl. Triptanen) ansprechen
  • Nicht-tolerierbare Nebenwirkungen bei der Akuttherapie
  • Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als zehn Tagen im Monat
  • komplizierte Migräneattacken mit beeinträchtigenden (zum Beispiel hemiplegischen) und/oder langanhaltenden Auren
  • nach einem migränösen Hirninfarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen.

Bei Kindern ist die Wirksamkeit einer medikamentösen Migräneprophylaxe nicht zweifelsfrei belegt. Deshalb sollten in dieser Altersgruppe nicht-medikamentöse Maßnahmen bevorzugt werden.

Dosierung der Migräne-Prophylaktika

Medikamente zur Migräneprophylaxe sollten einschleichend dosiert werden. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50% verringern. In kontrollierten Studien war eine medikamentöse Kombinationstherapie einer Monotherapie nicht überlegen. Eine Meta-Analyse von 121 Placebo-kontrollierten Studien ergab eine Wirksamkeit von Amitriptylin, Flunarizin, Propranolol, Topiramat und Valproinsäure in mindestens drei Studien. In mindestens zwei Studien waren die ACE-Hemmer Enalapril, Lisinopril und Captopril, die Angiotensinrezeptorblocker Candesartan und Telmisartan, die Antikonvulsiva Lamotrigin und Levetiracetam sowie die Betablocker Atenolol, Bisoprolol und Timolol wirksam.
 
Medikamente zur Migräneprophylaxe werden nach Mitteln mit hoher/guter wissenschaftlicher Evidenz und Mitteln mit niedriger Evidenz unterschieden. Zu den Medikamenten mit hoher/guter wissenschaftlicher Evidenz zählen:

  • Propranolol (40 - 240 mg)
  • Bisoprolol (5 - 10 mg)
  • Metoprolol (50 - 200 mg)
  • Flunarizin (5 – 10 mg)
  • Topiramat (25 – 100 mg)
  • Valproinsäure (500 – 1000 mg)
  • Onabotulinumtoxin A (155 – 195 U i.m.); nur wirksam bei chronischer Migräne mit oder Übergebrauch von Analgetika und Migränetherapeutika, sollte nur von Neurologen verordnet werden, die in der Diagnose und Therapie chronischer Kopfschmerzen erfahren sind
  • Amitriptylin (50 – 75 mg); wirkt vor allem, wenn neben der Migräne noch ein Spannungskopfschmerz besteht.

Medikamente mit niedriger wissenschaftlicher Evidenz sind:

  • Opipramol (50 – 150 mg)
  • Acetylsalicylsäure (300 mg)
  • Magnesium (2 x 300 mg)
  • Magnesium + Vitamin B2 + Coenzym Q10 (Mg: 2 x 300 mg, B2 2 x 200 mg, Q10: 2 x 75 mg)
  • Off-label-Anwendung Lisinopril und Candesartan.

In einer kleinen placebokontrollierten Studie zeigte sich eine prophylaktische Wirkung von Memantin. Die Ergebnisse für Gabapentin sind unterschiedlich bis widersprüchlich. Oxcarbazepin ist unwirksam. Von den Dopaminagonisten wirkt möglicherweise Alpha-Dihydroergocryptin migränepräventiv.

Migräne-Prophylaxe bei komorbiden Störungen

Bei Migräne mit Begleiterkrankung empfiehlt die DGN-Leitlinie folgende Maßnahmen:

  • Bei Migräne und komorbider Depression sollte als Mittel der 1. Wahl Amitriptylin (75 - 150mg) eingesetzt werden. Eine Alternative stellt Venlafaxin (150 – 225mg) dar.
  • Bei komorbider Angsterkrankung werden ebenfalls Amitriptylin oder Venlafaxin eingesetzt.
  • Epilepsie kommt etwas häufiger bei Migräne-Patienten vor als bei Menschen ohne Migräne. Als Mittel der Wahl zur Prophylaxe werden Topiramat und Valproinsäure empfohlen.
  • Bei begleitenden vaskulären Erkrankungen wie Schlaganfall oder koronare Herzerkrankung sollte bei der Wahl der Migräneprophylaxe das Risikoprofil des Patienten beachtet werden (zum Beispiel Candesartan bei arterieller Hypertonie).
  • Bei hemiplegischer Migräne sind Lamotrigin oder Acetazolamid die Mittel der Wahl.
  • Zur Prophylaxe der menstruellen Migräne kann eine Kurzzeitanwendung von Triptanen oder NSAR erfolgen.

Dauer der medikamentösen Prophylaxe

Die medikamentöse Migräneprophylaxe sollte über eine Dauer von mindestens neun bis zwölf Monaten durchgeführt werden. Anschließend kann ein Auslassversuch unternommen werden. Die zum Einsatz kommenden Substanzen wirken häufig schon in einer deutlich niedrigeren Dosierung als in der Originalindikation.

Interventionelle und neuromodulierende Verfahren in der Migräneprophylaxe

Eine okzipitale Nervenblockade hat in wenigen kleinen Studien moderate migräneprophylaktische Effekte gezeigt. Da das interventionelle Verfahren nur mit geringen Nebenwirkungen verbunden ist, kann die Anwendung in Einzelfällen erwogen werden. Es bleibt jedoch unklar, ob Lokalanästhetika, Steroide oder beides nicht ebenso oder besser wirken.

Interventionelle Verfahren wie die chirurgische Durchtrennung des M. corrugator und anderer perikranieller Muskeln sowie der Verschluss eines offenen Foramen ovale werden nicht zur Migräneprophylaxe empfohlen. Das gilt ebenso für invasive Verfahren wie die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major oder die Implantation einer Elektrode in das Ganglion sphenopalatinum.

Nicht-invasive Stimulationsverfahren können angesichts der guten Verträglichkeit bei Patienten erwogen werden, die eine medikamentöse Migräneprophylaxe ablehnen, nicht vertragen oder bei denen eine Kontraindikation besteht.

Verhaltenstherapie und psychologische/psychosoziale Maßnahmen

Medikamentöse und interventionelle Therapie- und Prophylaxeverfahren sollten durch Verhaltenstherapie wie Entspannungstraining, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback-Therapie sowie andere psychologische/psychosoziale Maßnahmen ergänzt werden. Insbesondere zeigen Entspannungstraining und Biofeedbacktherapie in der Prophylaxe der Migräne eine hohe Effektivität und können als Alternative zur medikamentösen Prophylaxe eingesetzt werden. Meta-Analysen kommen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass Entspannungsverfahren (vor allem die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und unterschiedliche Biofeedback-Verfahren die Migränehäufigkeit im Schnitt um 35 bis 45% reduzieren können. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) beinhaltet kognitiv-behaviorale Behandlungsstrategien. Damit sollen im Wesentlichen die Selbstwirksamkeit und die Kontrollüberzeugungen des Patienten verbessert werden. Die KVT umfasst folgende Bausteine:

  • Psychoedukation
  • Verbesserung der Selbstwahrnehmung
  • Modifikation schmerzbezogener Kognitionen
  • Modifikation sozialer Beeinträchtigung
  • Modifikation migränespezifischer dysfunktionaler Lebensstile.

Migräneprophylaktische Verbesserungen bleiben bis zu 5 Jahre erhalten.

Alternative Therapieverfahren

Mitunter sind auch alternative Therapieverfahren von Nutzen. Dazu zählt beispielsweise Akupunktur. Akupunktur nach den Prinzipien der Traditionellen Chinesischen Medizin ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam. In einer aktuellen Cochrane-Analyse konnte bei Patienten mit episodischer Migräne eine – wenn auch sehr kleine – Wirkung im Vergleich zu einer Scheinakupunktur gezeigt werden. Neueren Hinweisen zufolge kann eine Akupunktur sogar als mindestens so wirksam angesehen werden wie eine medikamentöse Migräneprophylaxe. Sogenannte Daith Piercings im Bereich des Ohrknorpels sind zur Migräneprophylaxe jedoch nicht wirksam. Der DGN-Leitlinie zufolge beruht das vielfach im Internet angepriesene Verfahren auf keiner nachvollziehbaren pathophysiologischen Grundlage. Homöopathie ist in der Migräneprophylaxe ebenso nicht wirksam. In randomisierten placebokontrollierten Studien fanden sich teilweise sogar negative Ergebnisse auf Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität.

Ausdauersport

Regelmäßiger Ausdauersport wird zur Prophylaxe der Migräne empfohlen. Diese Maßnahme ist auch in den meisten multimodalen Therapieprogrammen für Kopfschmerzpatienten enthalten. Unklar ist allerdings, ob Ausdauersport eher unspezifische Effekte erzielt, also „ein alternatives Entspannungsverfahren“ darstellt, oder ob eine Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit tatsächlich durch spezifische Effekte ausgelöst wird.

Neue Medien

Internetbasierte Angebote, E-Mail-gestützte Behandlungen, Telemedizin und Smartphone-Applications werden in den nächsten Jahren eine immer größere Rolle spielen. Darunter gibt es durchaus interessante und vielversprechende Therapieangebote, die z.T. schon ihren Einsatz in der Psychotherapie fanden. Noch fehlen aber standardisierte und systematische Migräne-Evaluationsstudien. Deshalb kann auch derzeit keine generelle Empfehlung dafür ausgesprochen werden. Es gibt aber eine Reihe von Forschungsprojekten, sodass in naher Zukunft mit aussagekräftigen Evaluationsstudien zu rechnen ist.

Prophylaxeverfahren ohne Wirksamkeitsnachweis

Nach Angaben der aktuellen DGN-Leitlinie zur Therapie und Prophylaxe von Migräne sind folgende Verfahren ohne Wirksamkeitsnachweis (unvollständige Auflistung):

  • Alimentäre Diäten
  • Augen-Laser-Akupunktur
  • Chiropraktische Therapie
  • Corrugator-Chirurgie
  • Kolonhydrotherapie
  • Entfernung von Amalgamfüllungen
  • Frischzell-Therapie
  • Fußreflexzonenmassage
  • Gebisskorrektur
  • Hyperbare Sauerstofftherapie
  • Hysterektomie
  • Magnetfeldbehandlung
  • Neuraltherapie
  • Ozontherapie
  • Piercings
  • Psychoanalyse
  • Psychophonie
  • Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes
  • Tonsillektomie.

Hinweise

Das ist beim Einsatz von Triptanen zu beachten

Triptane werden heute häufig in der Akuttherapie von Migräneattacken eingesetzt. Aufgrund ihrer vasokonstriktorischen Wirkung sollen Triptane nicht in der Aura, sondern erst bei Beginn des Kopfschmerzes gegeben werden.

Bei ihrem Einsatz sind folgende Informationen zu beachten:

  • Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken.
  • Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane.
  • Almotriptan und Eletriptan haben das beste Nebenwirkungsprofil.
  • Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit.
  • Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als die Monotherapie. Die zusätzlichen Therapieeffekte werden jedoch nicht als hoch eingeschätzt. Zudem sind die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher als bei der Monotherapie.
  • Ergotamin ist in der Akuttherapie der Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Sie sollten daher nicht mehr als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden.
  • Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen.
  • Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden (wenn der Kopfschmerz noch leicht ist).
  • Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung - es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden.
  • Bei zu häufiger Einnahme besteht die Gefahr von erhöhter Attackenfrequenz und medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz. Triptane sollten daher nicht länger als zehn Tage im Monat angewendet werden.
  • Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris oder koronarer Herzkrankheit und nicht nach Herzinfarkt, transienter ischämischer Attacke (TIA), Schlaganfall oder fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden.

In Vergleichsstudien zwischen Triptanen, nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und ASS ergaben:

  • 50 mg Sumatriptan wirkten besser als 1.000 mg ASS, aber nicht besser als 400 mg Ibuprofen.
  • Die Kombination von ASS, Paracetamol und Coffein war wirksamer als 50 mg Sumatriptan.
  • Die Wirksamkeit der Kombination von 900 mg ASS und Metoclopramid war vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan.
  • Die Kombination von 1.000 mg Paracetamol und Coffein war ähnlich wirksam wie 50 mg Sumatriptan.
  • Die Wirksamkeit von 100 mg Diclofenac war vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan.
  • Rizatriptan 10 mg war Ibuprofen 400 mg überlegen.
  • Sumatriptan 6 mg s.c. wirkte geringfügig besser als 1000 mg ASS i.v., hatte aber mehr Nebenwirkungen.
  • Für die anderen Triptane liegen keine Vergleichsstudien vor.  
  • Bei ca. 60% aller NSAR-Non-Responder sind Triptane wirksam.

In Vergleichsstudien mit ergotaminhaltigen Arzneimitteln war Ergotamintartrat weniger wirksam als Sumatriptan, Rizatriptan, Eletriptan und Almotriptan.

Status migraenosus

Von einem Status migraenosus wird gesprochen, wenn es zwischen mehreren Migräneanfällen keine Pause gibt und eine Migräneattacke fließend in die nächste übergeht oder wenn die Migränesymptome länger als 72 Stunden anhalten. Nach Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erfolgt die Therapie eines Status migraenosus durch die einmalige Gabe von 50 bis 100 mg Prednison oder 4 bis 8 mg Dexamethason. Diese Empfehlung wird durch Studien zur Therapie von Migräneattacken mit Kortikosteroiden bestätigt. Die Daten belegen eine Kopfschmerzreduktion und eine verringerte Rate von Wiederkehr-Kopfschmerzen.

Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern wurde nach einer Migräne-Behandlung mit Acetylsalicylsäure bisher noch kein Reye-Syndrom beobachtet. Dennoch wird der Einsatz von ASS bis zum 12. Lebensjahr nicht empfohlen. Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol müssen die kritischen kumulativen Dosierungen besonderes beachtet werden. Ist eine antiemetische Behandlung erforderlich, ist Domperidon das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht angewendet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Bei Auswertung der Wirksamkeit von Triptanen in Studien führten die hohe Placeboresponse und die kurze Attackendauer in dieser Altersgruppe zu methodischen Problemen. Mittlerweile liegen aber ausreichende Daten vor, um den Einsatz von Triptanen zu rechtfertigen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung werden 10 bis 20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5 bis 5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5 bis 10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten empfohlen.

In Deutschland hat derzeit (Stand 2018) ausschließlich Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg zur Behandlung von Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr eine Zulassung. Ergotamin ist ab dem 16. Lebensjahr zugelassen. Für jüngere Kinder gibt es keine Zulassung von Ergotamintartrat oder oralen Triptanen.

Migränetherapie in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft können Migräneattacken zwischen dem 1. und 2. Trimenon mit Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen behandelt werden. Im 3. Trimenon sind diese Arzneimittel jedoch zu vermeiden. Die Gabe von Paracetamol sollte ausschließlich dann erwogen werden, wenn es Kontraindikationen für Acetylsalicylsäure gibt.

Bislang gibt es keine klinischen Hinweise, dass Triptane zu Fehlbildungen oder anderen Komplikationen in der Schwangerschaft führen. Dennoch gibt es bislang keine für die Zeit der Schwangerschaft zugelassenen Triptane. Für Sumatriptan liegt jedoch ein großes Schwangerschaftsregister vor, das keine erhöhe Komplikationsrate im ersten Trimenon zeigt. Ähnliche Ergebnisse aus kleineren Untersuchungen finden sich auch für Naratriptan und Rizatriptan. Zudem konnten nach einer pränatalen Triptanexposition bislang keine ungünstigen Auswirkungen auf die motorische und emotionale kindliche Entwicklung bis zum 3. Lebensjahr beobachtet werden. Sumatriptan sollte bei Schwangeren dennoch nur angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt. Ergotamine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt), Dr. Isabelle Viktoria Maucher

Stand: 14.11.2019

Quelle:
  • Europäische Arzneimittelagentur (EMA)
  • Gaul, C., Diener H.C., Kopfschmerzen: Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie, DOI: 10.1055/b-0036-138108, © Thieme Verlag, September 2016
  • Gaul C. et. al. Patientenratgeber Kopfschmerzen und Migräne, © ABW Wissenschaftsverlag, September 2016
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG): Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, AWMF-Registernummer 030/057
  • W. Hacke (Hrsg.), Neurologie, DOI 10.1007/978-3-662-46892-0_ 16 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
  • Aktories K. et al., Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. 2017, 12. Auflage
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